深圳市龙岗区科学技术奖申请书（配套奖）

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1、深圳市龙岗区科学技术奖申请书（配套奖）单位名称（盖章）：申请人（签名）：手机：联系人：联系电话：手机：单位地址：单位网址：电子邮箱：传真：填报时间：年月日深圳市龙岗区科技创新局申请附件材料清单附件名称是否必备材料是否验原件1营业执照、事业单位、社会团体登记证书复印件（加盖单位公章）是是2法人代表身份证复印件；申请主体为个人的，提供个人身份证复印件（加盖单位公章）是是3所获国家、广东省、深圳市科技奖励的证明文件（加盖单位公章）是是4奖金实际到账的证明材料（加盖单位公章）是是提示：申请表及所附材料全部一式二份（双面印制），装订成册后连同申请

2、书电子文档（word）—并提交受理部门。提交材料时，附件原件交受理部门相关人员现场核验。填表声明与保证本单位（本人）自愿作出以下声明和保证：一、申请书的填写仅为向深圳市龙岗区科技创新局（以下简称：区科技局）申请深圳市龙岗区科学技术奖的评奖之用，所有提交的材料需供专家评审；本次提交的所有材料不要求退还，本单位（本人）已对所有申请材料自行备份留底。二、本单位（本人）提交的申请资料真实、准确和完整。本单位（本人）同意，区科技局有权采取任何合法方式核实申请资料的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格的填写不完全，申请书将自动作

3、废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致区科技局或本单位（本人）产生任何纠纷或损失的，本单位（本人）将依法承担相应责任。三、本单位（本人）清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。区科技局可因评审需要而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位（本人）的同意。区科技局在履行了必要的注意义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，区科技局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。四、本单位（本人）清楚，为了保证专家评审的公正性，申请单位（个人）均可提出不超过2名专家作为本次评审时需

4、回避的专家。本单位（本人）（提出/不提出）回避的专家（名单见附件）。法定代表人（委托人）/个人签字：（单位公章）年月日申请人基本信息自然人申请人姓名性别户籍地工作单位联系电话文化程度毕业学校学位职务职称专业毕业时间曾获奖励及荣誉称号情况组织申请人单位名称单位性质注册地址成立时间注册资本法人代表员工总数经营范围国税登记证号地税登记证号高新技术企业认定时间国家深圳市高新技术企业认定证书是否有效期内□是□否单位简介（企业基本情况，包括发展历程、自主创新、研发投入、单位及产品竞争优势、市场等情况）经济效益单位：万元产值纳税总额（含免抵退）201

5、1年2012年说明：申请人为自然人的只需填写“自然人申请人”一栏内容，申请人为组织的只需填写“组织申请人”一栏内容。奖励基本情况所获奖励名称获奖年度奖励项目名称授奖单位名称奖励金额（万）政府奖励资金实际到账金额（万）到账时间获奖项目基本情况（项目研究内容、创新性、主要成果等）说明：政府奖励资金实际到账金额为政府实际拨付的科技奖励资金。