电子病历管理办法

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1、医院电子病历管理办法（试行）-一签发第一条为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，及卫生部关于印发《电了病历基木规范（试行）》的通知等制定本办法。第二条电子病历录入要遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。记录时间要求严格按卫生部《病历书写基本规范》要求完成，如有特殊情况超出时间规定，要说明理由。第三条电子病历录入要使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉

2、伯数字，记录时间应当采用24小时制。第四条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。第五条信息科根据人事科提供的操作人员名单为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。操作人员妥善保管身份标识设备，如有丢失立即上报信息科，信息科接到报告后立即采取措施，取消以该身份识别设施的任何电子记录信息权利，同时报业务主管部门，如医务科、质控科、护理部等，主管部门接到报告后立即检查以该身份记录的各种电子信息是否正确。个人密码要保密，如疑有外泄，及时更改密码,并建议不定期更改密码。第六条医务人员采用身份标识登录

3、电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。记录完毕后要及时退出，以防他人用误用此用户开具医嘱或记录。第七条电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员或未获得处方权的进修人员先进入学员记录工作面方可记录，记录的病历，要经过我院合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统有身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第八条电子病历系统具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。医院根据卫生部《病历书写基本规范》

4、制定病历模板等规范书写，自设模板必须经主管部门批准后方可应用，不得擅自变更。记录时限严格按《病历书写基本规范》要求及时书写，确因客观原因不能按规定时间及时记录时，要有见证方签字或有特殊说明记录（具体办法由医务科决定为准），如签字，签字单按第十八条要求处理保存。第九条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。第十条信息科负责电子病历系统的建设、运行和维护。确保电子病历系统的安全、稳定运行。内容由医务科、质控科、护理部确定,信息科有提出建议权利与义务。第十一条信息科严格执行电子病历使用的相关制度和规程，包括人员操作、系统维护和变更的管理规程，制定出现系统故障时的

5、应急预案等。第十二条信息科制定并严格执行保障电子病历数据安全的制度和措施，有数据备份机制，创造条件建立信息系统灾备体系。确保电子病历业务的连续性。第十三条信息科对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。第十四条病案室具体负责门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。第十五条电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。第十六条门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。第十七条住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。第

6、十八条对目前还不能电子化的植入材料如条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历但要留存原件，原件按有关规定另行保存。第十九条归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。第二十条信息科对电子病历数据要保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。第二十一条医院建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、

7、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。第二十二条病案室应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。第二十三条医院指定病案室负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明

8、、申请人与