第二十三届优秀社工选举提名表格

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1、第二十三屆優秀社工選舉提名表格參與組別:□優秀社工獎口新秀社工獎由參選人塡寫參選人資料個人資料:*先生/女士/太太/小姐姓名：仲文）（英文）社工註冊號碼：有效日期：聯絡電話：（住宅）（辦事處）（手提電話）電郵地址：傳真:通訊地址：*請刪去不適用者教育背景:所獲或將獲取之學歷學院年份獲取社工專業資格後曾進修之相關課程:訓練課程名稱訓練機構名稱日期（由/至）著作：I.列山最能代表你成就或貢獻的三份著作（文章或硏究或書籍）2.提供有關文件以茲証明社會參與或義務工作經驗團體名稱服務類別負責崗位日期（由/至）就業資料：現任職位及職務簡介：機構名稱：

2、職位：入職日期：職務簡介：工作地址：曾任職位及職務簡介:團體名稱服務類別負責崗位日期（由/至）獲悉是次選舉的途徑：（請於適當空格內加上丿號'可選多於一項）□任職機構□社會服務機構/團體□社協宣傅單張/電郵□民政事務處□專上院校/中學□朋友/同事□醫院□圖書館□報章（請註明：）□電台/電視（請註明：□面書(facebook)□明報網頁（請註明：）□其他（請註明：）參選人自我簡介：請連同提名表格，遞交一份二百至四百字的參選人自我簡介。參選人聲明：本人謹藉此聲明：此提名表格所塡寫的資料真實無訛，並同意籌委會在必要時將此等資料公開用於是項活動和有

3、關用途。當進入評選後，願意參與「最有啓發助人歷程選舉」。本人同意遵守一切選舉規則及願意接受提名；如能當選'將會出席於二零一四年一月十七日（星期五）舉行的記者招待會及頒獎典禮。參選人簽名：日期：請隨提名表格，附上任何文件或影音製作複印本，以支持上述資料無誤。提名人資料*先生/女士/太太/小姐姓名：（中文）（英文）職業：職位：手提電話：日間聯絡電話：電郵地址：傳真：通訊地址：*請刪去不適用者由提名人塡寫#1.你認爲參選人的工作態度有何値得欣賞之處？2.你對參選人的工作能力有何評價?2.你認爲參選人有那些傑出的表現？3.其他補充資料：（如有需要

4、,可另頁書寫。）#如書寫有困難者'可以提交不多於十分鐘的影音資料取代塡寫此欄。諮詢人（一）*先生/女士/太太/小姐姓名：（中文）（英文）手提電話：日間聯絡電話：電郵地址：傳真：通訊地址：與參選人之關係：認識年期：諮詢人（二）*先生/女士/太太/小姐姓名：（中文）（英文）手提電話：日間聯絡電話：電郵地址：傳真：通訊地址：與參選人之關係：認識年期：*請刪去不適用者註：■諮詢人：參選人自選（家屬除外）。■若參選人獲甄選入圍後，諮詢人須提供參選人的推薦信。■提名人不可同時作諮詢人。■進入評選的候選人，需提交一份約700-800字的【最有啓發助人歷

5、程】故事、100字故事撮要、以及生活或工作照片，以便刊登於《明報》及《明報網頁》內，供公眾人士參考及參加網上投票。請各候選人在撰寫【最有裤發助人歷程】中如涉及服務使用者時，請先諮詢並獲得有關人士的同意才可使用有關題材。註：提名表格內資料，只用作於與第二十三屆優秀社工選舉相關之用途。**選舉結果經過兩輪嚴謹評選程序選出，香港社會工作人員協會及評選團保留最終決定權，參選人對結果不得有異議。