浅谈异地就医报销管理的初步构想

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1、浅谈异地就医报销管理的初步构想摘要：随着全国医疗资源逐渐共享及人口流动日益加剧，越來越多的人涉及异地就医，由此引发异地就医报销困难的现象。通过描述日前的异地就医报销存在着缺乏规范管理、报销手续烦琐、转外医疗限制条件多等主要问题，结合工作实际情况，提出异地就医报销的几点构想。关键词：异地就医；报销；管理制度中图分类号：F840文献标志码：A文章编号：1673-291X(2014)06-0102-02一、异地就医的现状多元化社会的当今，人口流动的数量不断增长，越来越多的人在异地住活、工作、学习，导致异地就医的人数不断攀升；截至2006年2月，全国有近300万人在界地就医,转诊的参

2、保人员在界地就医超过100万人。据人社部社保中心2007年抽样调查及分析数据显示，中国各统筹地区异地居住的参保人员有450万人，异地就医住院人数约占医保住院总人数的5%,在异地发生的住院费用占医疗总费用的12%。具体占比情况是，异地就医登记人数占当地职工医保参保人数总体比例为1.47%,产生的医疗费用占当地职工医保总费用的比例为1.91%,异地安置退休人员的比重占各类异地就医登记人员总体比例为71.41%,他们的异地就医医疗费占各类异地登记人员医疗费总体比例为72.69%。据最新的人社部统计显示：截至2013年11月底，全国持社保卡人数已突破5亿。30个省份发行了社保卡,其中

3、22个省份实现了所辖地市全部发卡。其次，由于各地医疗资源的不均衡，大城市医院数量多、资源丰富，而小城市医疗资源缺乏，医疗设备落后；及老百姓的传统就医观念，大部分的老百姓会更倾向于选择大城市、大医院就医治疗。目前，各地医疗资源的分布情况华东地区优于西南、西北地区，据不完全统计截至2012年底，全国三级甲等医院共有1431所，北京、上海两大城市分别有58所、43所，数量高于四川、云南等多个省份，这些客观因素都促成了患者更愿意异地转诊就医，加剧了异地就医报销的困境。二、异地就医报销存在的几个问题异地就医山于其特殊性已成为全国各地医疗保险经办机构管理丁作的难点及重点。如何加快完善异地

4、就医报销管理机制是重中之重。目前异地就医常见的几个突岀问题，主要体现在以下几个方面：（一）异地就医报销缺乏相应的基准由于各地区经济发展水平的差异，医疗保障待遇也各有不同。所以目前多地采用的异地报销政策主要是“一刀切”的做法：只有住院医疗费用可以报销，门诊医疗费用不可报销，对于参保人员的病种不做详细分类及说明。这样的做法导致许多恶性肿瘤病人、透析病人在门诊发生的高额医疗费用无法得到医疗保障。（二）异地就医的真实性无法准确核实一方面，各地的异地报销管理机制尚不完善，部分县级、村级的基层经办人员权利较大，报销审核时存在一定风险；另一方面，各省之间的信息资源尚未连接，无法通过信息平台

5、直接查到病人的病史资料及相关信息。目前仍然通过传统的方法，多以电话或信函的方式来核对病人的信息;但这种方法仅适用于异地报销人数少的情况，如果异地报销人数众多，这种方法并不适合。（三）异地就医报销手续烦琐转外医疗限制条件多目前各地报销流程互不统一,异地就医报销屮请表的内容及形式五花八门，有的地区需要居住地街道及居住地医保中心盖章，有的地区需要就医地区市级或省级医保中心盖章，有的地区规定转诊医院一次只能定点一所医院，有的地区要求第i家转诊定点医院开具第二家就诊医院的转诊申请单；举例而言，张老伯，68岁，A省某村人，患有糖尿病、心脏病二十年，体检发现肺部肿瘤，需转往B省肿瘤专科医院

6、；治疗中张老伯突发心脏病转至B省综合性医院治疗，回A省申请异地报销时被告知只有转诊定点医院即B省肿瘤专科医院的医疗费用可以报销，B省综合性医院发生的费用不可报销。可报销比例低于本地就医，同时增加了参保人员为报销来回奔波的辛劳。（四）异地医保卬章的使用缺乏规范管理首先要明确异地医保印章的作用，是为了证明病人的就医过程属实还是为了证明病人的医疗费用可以报销？如果证明就医过程属实，这就属于医政范畴；如果证明医疗费用能否报销，就属于参保当地医疗保障机构工作范围。那么，异地医保的印章，究竟能说明什么？况且，各地医疗机构对异地医保卬章的管理存在明显的缺陷，病人只要拿着出院小结、病史资料、

7、检查报告单，要求医疗机构在这些材料上盖章，办事人员就盖章，那么公章的公信度、威信度大大下降。三、异地就医报销的儿个构想(-)就医地(跨省)经办异地报销由于目前屮国的医疗保险经办机构普遍存在工作人员少，业务量大，界地就医范围广、分散、复杂，给界地就医报销的管理增加了难度。假设口上而下单独设立国家异地医疗保障办事处、省级异地医疗保障办事处，建立统一的管理办法，统一经办异地就医费用；经办人员熟悉各地医疗保险细则，病人在就医地，跨省份即可办理报销手续；费用由就医地的异地报销办事处先行垫付，随后，由国家异地医疗保