冠状动脉性心脏病1

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1、冠状动脉性心脏病简称冠心病，亦称缺血性心脏病．指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病．提示一．既包括因冠Ａ粥样硬化使血管狭窄导致心肌缺血缺氧损伤坏死引起的冠状Ａ粥样硬化性心脏病．二．还包括任何原因，只要引起冠状Ａ功能性改变（痉挛）引起心肌缺血缺氧或坏死的心脏病．三．两种情况的共同结果---缺血性心脏病.急性冠状动脉综合征（ACS）（acutecoronarysyndrome,ACS）是由于冠Ａ内的粥样斑块破裂，表面破损或出现裂纹，继

2、而出血和血栓形成，引起冠状Ａ不完全或完全阻塞所致的一组综合征．临床上可表现为不稳定型心绞痛，急性心梗，心源性猝死约占冠状病30%.包括：不稳定型心绞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高心肌梗死（STEMI）三种病症的共同病理基础：均为冠A有不稳定性粥样斑块三者的病理变化表现不同是因为斑块伴发了不同程度的继发性病理改变。轻者斑块出血或刺激痉挛—不稳定心绞痛重者出血后血栓痉挛，急性闭塞—急性心肌梗死原来冠状A的狭窄程度并不直接相关共同的表现：往往都出现胸痛而胸痛之初并不能确定其最终结果是

3、仅仅停留在UA还是进展至NSTIMI或STIMI统称为ACS有利于提高对这类病人的重视治疗强调尽早实施经皮质介入或溶栓再灌注，使部分不稳定心绞痛逆转或稳定或及早发现心肌梗死早抢救病因1.年龄，性别—40以上，男＞女★2.血脂异常★3.高血压★4.吸烟5.高血糖6.高体重7.缺少体力活动提示低密度↑高密度↓比正常人高四倍发病率病死率↑2-6倍糖尿病发病率↑2倍尤其短期速增者脑力活动又紧张者8.高热量饮食中铁少↓高脂肪缺少抗氧化剂高胆固醇Vitc.E.胡萝卜素高糖缺少微量元素高盐铬、锰、锌、钒、硒↓铅、镉、

4、钴、铁、摄入↑※9.遗传因素10.A型性格高血压＼高血脂—是心肌梗死和死亡的三大主因吸烟∕急性心脏病遗传因素胆固醇是所有哺乳动物细胞膜的主要成分，对细胞的生长生存至关重要一方面：人需要提供充足的胆固醇供细胞膜生长补充之用另一方面：又要避免过度积聚于动脉壁导致粥样斑块调节：细胞膜通过特殊受体，低密度脂蛋白受体来调节两方面平衡某些家族性高胆固醇血症系细胞膜上缺少低密度脂蛋白受体，从而导致血胆固醇↑血低密度脂蛋白↑1979-WHO冠心病分五型一、无症状性心肌缺血二、心绞痛三、心肌梗死四、缺血性心肌病五、猝死提

5、示一型：仅有ST段压低，T波低平或倒置等缺血客观证据。二型：仅一过性供血不足，有发作性胸骨后疼痛。三型：冠A闭塞至急性心肌缺血性坏死，症状严重。四型：长期缺血坏死至心肌纤维化（心脏增大，心力衰竭，心率失常）五型：缺血的心肌局部发生电生理反应紊乱引起严重的室性心律失常因原发性心脏病骤停而猝然死亡病理特点进行分型稳定的造成管腔固定的狭窄粥样劳力负荷增加时，诱发心肌缺血斑块出现典型的劳力型心绞痛不稳定斑块破裂出血粥样纤维帽裂隙表面血小板凝集血栓形成斑块或刺激冠A痉挛出现缺血性心绞痛-不稳定心绞痛↓非ST段抬高

6、或ST段抬高心梗临床学家更重视病理分型稳定的粥样斑块→固定→诱因→稳定型心绞痛不稳定粥样斑块变化→破裂→不稳定型心绞痛局部血血栓形成非ST急性梗死管腔急性闭塞ST急性梗死提示不稳定心绞痛，非ST↑或ST↑心梗三者共同病理基础是不稳定斑块只是伴发了不同程度的继发性病理改变临床表现轻→重而胸痛发作之初并不能确定其最终结果是否心梗应早救治稳定型心绞痛（stableanginapectoris）是在冠A狭窄的基础上，由于心脏负荷增加而引起的心肌急剧的暂时的缺血与缺氧的综合症提示所谓稳定是指1-3个月内痛的部位

7、，性质，频率，强度，持续时间，诱因，缓解方式均不变的心绞痛病因冠A粥样硬化重度主狭，主漏肥厚心肌病诱因运动劳累情绪↑↓饱食受寒吸烟，排便发病机制需血↑失衡引起心肌短暂缺氧快速心律严重贫血急性左心衰休克供血↓提示一、因冠A有6-7倍储备力，虽有病因存在，在休息无诱因造成心肌需氧↑时，供血尚能应付，需要就无心绞痛发作。二、一旦某些诱因导致冠A痉挛加重或CO↓心肌供血↓或由于心律加快，心脏收缩力↑耗氧↑心肌需血↑就会导致失衡，出现暂时缺血缺氧疼痛产生的机制：缺氧→代谢酸性产物在心肌内积聚过多↓刺激心脏内自主神

8、经传入感觉末梢↓经胸1~5交感N节↓交感N感觉细胞的中央突随后根入脊髓↓延脊髓侧索上升达丘脑腹外侧换↓上传达大脑皮层中央后回产生痛觉这种痛觉反应在与自主神经进入水平脊髓相同节段神经节分布区域产生“牵涉痛”即脑骨后及两臂前两侧及小指尤其多见于左侧而不多在心脏P位临床表现（症状）无任何先兆以发作性胸痛为主要症状①部位：胸骨中段或上段之后或心前区，界线不是很清楚，半数以上有牵涉痛，放射双肩尤其左肩、臂内侧达小指，少数放射到颈、口、咽、下颌、舌、鼻