咯血介入治疗

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1、咯血的介入治疗呼吸系统疾病9.0%～15.0%可引起咯血，其中大咯血占1.5%，死亡率高达60%～80%。常见病因：约100种肺结核---38%支气管扩张---30%肺癌---9%慢性肺部炎症和肺脓肿---9%双重血供肺部的血液来源于两条独立的血液循环系统肺动脉及其分支低压力系统供给约95％的肺组织血供支气管血管系统来源于主动脉，高压力系统供给约5％的肺组织血供主要供给气道和支持组织肺循环起源于右心室动脉圆锥，供应肺脏95%的血供，为低压系统。支气管动脉多数由胸主动脉起始段发出，随着支气管入肺。为高压系统，是肺的营养血管，向

2、肺提供5%的血液。介入治疗咯血的理论基础由于肺接受双重供血，支气管动脉栓塞后不会引起肺坏死。咯血来源于肺内体循环者占95%～99%，其中来自支气管动脉者占90%～92%，因此，选择性支气管动脉栓塞术是治疗大咯血的有效方法。咯血的治疗序贯治疗个体化治疗内科治疗介入治疗外科治疗支气管动脉栓塞术1974年法国学者Remy首先应用支气管动脉栓塞术（Bronchialarteryembolization，BAE）治疗大咯血成功。人们已逐渐开始并不断增多利用BAE治疗大咯血，并取得较为满意效果。综合国内外报道资料，BAE的技术成功率为9

3、5%-100%，急性大咯血的有效率73%-98%（术后观察1天-30天），中-远期（1个月-46个月），复发出血率10-52%。适应证急性大咯血（>300ml/24h），经内科治疗无效者反复大咯血，不适宜手术或拒绝手术者经手术治疗又复发咯血者反复中等量咯血者（100ml～300ml/24h）结核引起的长期反复小量咯血，痰中带血，内科治疗无效而病人坚持要求者，为相对适应症。禁忌症有严重出血倾向、感染、重要脏器衰竭、全身一般情况差及不能平卧者导管不能牢固插入靶血管开口者造影剂过敏及甲状腺功能亢进者CTA对术前明确病灶责任供血的支

4、气管动脉的走形及分布非常重要。支气管动脉解剖起始部位：绝大多数开口于第５胸椎体上缘到第６胸椎体下缘范围内的主动脉腹侧壁。右侧支气管动脉起源于右侧肋间动脉（44.9%）主动脉降部（30.6%）主动脉弓（14.3%）右锁骨下动脉（10.2%）左侧支气管动脉主要起源于主动脉降部（86.5%）主动脉弓（10.9%）。此外支气管动脉尚可起自头臂干，甲状颈干，胸廓内动脉，心包膈动脉，膈下动脉，腹主动脉，甚至冠状动脉等。支气管动脉的类型和数目：支气管动脉干直径１－２㎜，一般为２－４支，Cauldwell根据150例尸检资料，将支气管动脉分

5、为９型：１型：右１支左２支（40.6%）２型：右１支左１支（21.3%）３型：右２支左２支（20.6%）４型：右２支左１支（9.75%）５型：右１支左３支（4%）６型：右２支左３支（2%）７型：右３支左２支（0.6%）８型：右１支左４支（0.6%）９型：右４支左１支（0.6%）支气管动脉解剖变异较大支气管动脉的走形和分布支气管动脉自体循环大动脉发出以后都位于气管、支气管背侧，穿行于同侧迷走神经各分支组成的复杂的肺神经丛中，沿两侧支气管进入肺门。另外亦有分支到食管中段、气管及支气管旁淋巴结、肺间质淋巴结等，脊髓前、后动脉均可能

6、起源于肋间动脉或与肋间支气管动脉共干。支气管动脉造影（BAG）直接出血征象：造影剂血管外渗，为可靠出血征象。但显示率不高，为2%--24%。肺内呈片状、点状出血病灶。空洞内造影剂滞留。同叶、同侧支气管腔内造影剂涂抹。间接出血征象：支气管动脉扩张迂曲病灶区增生的血管丛、血管网B-P分流征动脉瘤样扩张（蔓状、局限）多支支气管动脉和/或多支肋间动脉向同一病灶区供血、形成网络肺外体循环动脉向病灶区供血异常血管网迂曲扩张多支血管同病区供血B-PA栓塞剂的选择明胶海绵（GS），中效栓塞剂PVA颗粒，永久栓塞剂，颗粒大小500～700µm

7、，弹簧圈，永久栓塞剂栓塞材料的正确选择对降低BAE术后复发率，有重要的影响。术中注意事项1.尽可能探明供血动脉条数，予以栓塞；2.每次动脉栓塞时应及时造影，随时调整导管头的位置；3.肋间动脉栓塞时，一定要注意脊髓动脉，一旦发现必须行超选择栓塞术，尤其4-6肋间动脉为危险动脉。4.在支气管动脉-肺动脉分流时慎用明胶海绵颗粒栓塞，以防止细小海绵段随肺动脉循环流入肺内，造成肺梗塞，此时采用明胶海绵条栓塞则较安全。术后并发症1.常见并发症为栓塞反应：胸痛、胸闷和低热等。2.少见且严重的并发症有脊髓损伤、支气管黏膜坏死及异位栓塞、造影

8、剂过敏等。3.术后咯血复发，复发出血率10-52%。关于咯血的侧支血管•支气管动脉以外的侧支供血•病变附近新侧支建立•肺循环参与病变的血液供应其它因素•全身因素：如凝血机能障碍（广泛渗血），肺出血-肾炎综合征等。•病理因素：原有基础病变（如结核、肿瘤）有进展、出现新的出血灶。对于复发咯血者