护理不良事件分析及预防措施

《护理不良事件分析及预防措施》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、护理不良事件分析及预防措施　　护理不良事件是指在护理工作中不在计划内、未预测到或通常不希望发生的事件常称为护理差错和护理事故由于护理工作的连续性、动态性、直接性和具体性的特点任何一项护理活动执行不当均可影响患者安全即使护理人员严格执行核心制度仍有可能发生护理不良事件尤其随着临床医学的发展高新技术的应用又增加了护理工作的难度和风险系数从而增加了不良事件的发生隐患　　1资料与方法　　1.1资料XX年1月～XX年12月全院共收住住院病人6859例其中男性3781例女性3078例共发生常见的护理不良事件21起发生率0.31%共中给药差错8起跌倒6起药液外渗4起压疮3起　　1.2

2、方法对XX年全年全院发生的四类护理不良事件进行原因分析并采取一系列的防范措施：包括加强护理管理强化培训护士督促护理工作制度的落实等明显地降低了护理不良事件的发生率　　2原因分析　　2.1给药差错发错药、打错针、漏发药、漏注射属护理差错的首位[1]XX年全院共发生给药差错7起其中有静脉输液差错3起漏输液体或量不准确3起口服药发错病人1起分析以上发生原因如下：　　2.1.1未严格执行查对制度操作过程中护士未“三查十对”造成张冠李戴或看错药名、剂量等现象　　2.1.2个别护士责任心不强工作中马马虎虎漫不经心查对不认真对于药名、病人姓名相像时就错发药了　　2.1.3交接班不认真

3、特殊药物给药前没仔细交接接班护士没认真检查是否还有其他治疗未做特别是夜班护士注意力不集中时易出差错如漏发药、漏注射的时间多发生在14时、20时、24时　　2.1.4护士的药学知识掌握不够不能对本科常用药物的名称、作用、用法熟知常规药品的作用与病人不相符时护士不知道就给病人用了　　2.2跌倒跌倒是指身体的任何部位因失去平衡而意外地触及地面或其它低于平面的物体是老年患者常见的伤害事件其发生原因如下：　　2.2.1年龄因素人随着年龄的增长各个器官的退化感觉功能障碍、视力、听力减退对外界的各种刺激反应迟顿易跌倒每年约30%的老年人跌倒1次或多次而跌倒的概率随年龄增长而递增80岁

4、以上老年人跌倒的年发生率高达50%[2]据报道老年患者对预防跌倒认知的差异及意识的淡漠是跌倒难以避免的因素　　2.2.2药物因素因病人使用有些药物如降压药、控制血糖药、安眠药、镇静1　　剂等特别是镇静催眠药、抗精神药和麻醉镇痛药被公认为是跌倒的显著危险因素　　2.2.3环境因素病人入院后对病区环境不熟悉加上偶有地面潮湿、有积水、光线不足、地面不平等行走时稍有不慎极易跌倒同时家具的防范设施不足如马桶、走廊内无扶手、病床未加床档、床铺过高及座椅过低等均增加了老年人跌倒的发生率　　2.2.4护士因素在这6例跌倒事件中发生在夜间有4例占总数的66.6%夜间时段上班护士相对白天较

5、少巡视病房的次数不够间隔时间长不能及时发现和帮助患者的服务需求　　2.3药液外渗药液外渗是指静脉注射时药物不同程度渗漏到血管周围组织造成软组织肿胀、疼痛甚至引起软组织坏死　　2.3.1患者因素临床中的以下几类病人在输液时易发生药液外渗　　2.3.1.1小儿、老年患者烦燥、意识障碍无法沟通的患者由于不配合血管脆弱或者感觉、知觉障碍容易发生外渗　　2.3.1.2重症患者如休克、严重脱水、病危的患者由于微循环受损血管通透性增加容易发生外渗　　2.3.1.3癌症病人是外渗的危险因素因为癌症患者反复化疗静脉血管脆弱难以穿刺　　2.3.1.4.糖尿病患者由于糖、脂肪代谢障碍血管硬化

6、也易发生药液外渗　　2.3.2技术因素穿刺的护士没有经验对血管不了解局部解剖位置不清楚或进对穿刺针的性能不了解或者穿刺后在远端小静脉用力推注药物都极有可能造成药液外渗另外穿刺部位重复多次穿刺也是造成外渗的一个原因　　2.3.3血管因素外周静脉较中心静脉容易发生外渗；静脉炎的血管由于血管收缩血管内压力增加容易发生外渗；关节处、皮下组织少的部位由于活动度大易外渗　　2.4压疮压疮是指局部组织长期受压血液循环障碍局部组织持续缺血缺氧营养不良而致的软组织的溃烂和坏死　　《护理不良事件分析及预防措施》全文内容当前网页未完全显示剩余内容请访问下一页查看