抗结核药物的临床应用(下)

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1、抗结核药物的临床应用（下）抗结核药物的临床应用（下）环丝氨酸（Cs）和特立齐酮（Trd）为D-丙氨酸的类似物,其作用机制为竟争性阻滞促使丙氨酸和丙胺酰一丙氨酸结合为二肽（分枝杆菌细胞膜的基本成分）的酶，为抑菌药。特立齐酮含有2个分子的环丝氨酸，可替代环丝氨酸。两者药效相似，具完全性交叉耐药性,它们与其他抗结核药物没有交叉耐药。早在利福平问世以前，环丝氨酸就已经是复治化疗方案中的主要成分之一。其特点是除本身不易产生耐药性外，还可以防止细菌对丙硫异烟胺（或乙硫异烟胺）耐药，受到国际上同行们的青睐，不失为现行耐药结核病化疗中值得选择的

2、主耍药物之一,尤其是当方案中含有丙硫异烟胺（或乙硫异烟胺）时。但环丝氨酸与特立齐酮耐药后的稳定性强，再次使用无效,停药后亦不易恢复敏感性。使用本品时最初2周每12小时口服250mg,然后根据必要性及耐受性小心加量，最大加至每6〜8小时口服250mg,最终以每日量＞1g为度。对氨基水杨酸（PAS）和对氨基水杨酸异烟耕（Pa）为水杨酸类，其作用机制为破坏结核分枝杆菌叶酸代谢，系杀菌剂。对氨基水杨酸的主耍应用价值在丁不仅自身能抑制结核菌，还可以预防耐异烟耕菌群的产生，是异烟耕的有效联用药物，部分耐药其至是耐多药结核病患者对此药仍可能敏

3、感。对氨基水杨酸和异烟腓联合应用不但对耐异烟脐菌株有效，还可以防止耐药的进一步加剧。由于我国目前不生产对氨水杨酸口服制剂，临床实际工作中我们常常选择静脉注射用对氨基水杨酸钠与异烟耕针剂联合用于耐药结核病化疗的早期。对于从未使用过对氨基水杨酸或对其敏感的耐药结核病患者而言，对氨基水杨酸应被视为核心药物。对氨基水杨酸的耐药稳定性差，尤其是低浓度耐药情况下仍有再次使用的价值，但不能作为核心药物，并耍注意与异烟肪联合使用。对氨基水杨酸异烟月井是一种复合制剂，化学名为4T比唳甲酰脐-4-氨基水杨酸盐，是由异烟脐和对氨水杨酸组成的分了化合物

4、，对部分耐异烟脐或对氨基水杨酸菌株仍敏感o对氨基水杨酸异烟月井复合制剂则多用于耐药结核病化疗的中、后期。疗效尚不确切的抗结核约物主要有以下几类。氯法齐明(Clofazimine,Cfz)为吩嗪类衍生物，其作用机制为可优先与分枝杆菌的DNA(主要是含有鸟瞟吟的基本序列)结合，抑制分枝杆菌的复制和生长。优点是可进入巨噬细胞内，对结核分枝杆菌和麻风杆菌均有抑菌作用。该药可使皮肤、角膜、视网膜和尿呈粉色到黑褐色改变。氯法齐明可能会减少利福平的吸收率，异烟脐可增加氯法齐明在血和尿中的浓度,而减少在皮肤中的分布浓度。利奈卩坐胺(Lzd)为❷

5、卩坐烷酮类抗菌药物，新近发现利奈哇胺具有较强的抗分枝杆菌作用，其抗MTB的最低抑菌浓度(MIC)值为0.125~1mg/L,对敏感菌株和耐药菌株具有同等的抗菌活性,对快速增殖期和静止期菌群均有抗菌作用。临床研究结果显示，利奈卩坐胺治疗耐多药结核病取得了令人满意的临床效果。利奈呼胺最严重的不良反应为外周神经炎和骨髓抑制(包括血小板减少症、贫血等)，应注意密切观察。阿莫西林/克拉维酸该药的优点是对抗结核分枝杆菌所产牛的B-内酰胺酶,缺陷是不能进入哺乳动物的细胞内，进而影响了其抗结核作用。本品可通过胎盘，脐带血中浓度为母体血药浓度的1

6、/4-1/3,故孕妇禁用；可分泌入母乳中，可能使婴儿致敏并引起腹泻、皮疹、念球菌属感染等，故哺乳期妇女慎用或用药期间暂停哺乳。氨硫K(Thz)耐药稳定性好，发生耐药后少见有复敏现象，不能再次使用。氨硫腺原是一线抗结核药物，可引起严重的药物性皮炎，尤其在HIV阳性病人中常见，甚至可引起Stevens-Johnson综合征及死亡,因而其使用受到限制。氨硫腺的抗结核活性相对较弱，而但与硫胺类(乙硫异烟胺/丙硫异烟胺)有交叉耐药性。如对乙硫异烟胺/丙硫异烟胺耐约,不应再使用氨硫啄。由于本品对消化道的刺激较大，使用时最初宜为25〜50mg

7、/H,以后渐增至100〜150mg/H0克拉霉素(Clr)此药系红霉素的6-氧甲醇衍生物。其特点是脂溶性好，易透过分枝杆菌的脂质层，组织细胞内浓度高，酸稳定性强；在吞噬溶酶体酸性环境屮可长期保持活性。在同类药物屮为抗分枝杆菌活性最强者。克拉霉素抗敏感结核分枝杆菌菌株的MIC值为0.25〜2.0ug/ml,抗耐纱菌株为2.0-32ug/ml。该药抗鸟分枝杆菌复合群(MAC)的MIC为0.25〜4ug/ml,MIC90为4ug/ml,抗MAC作用是红霉素的8~32倍。Clr与Rfb合用是治疗AIDS合并MAC感染的最有效药物。伊米培

8、能/西司他丁(亚胺培南)(Ipm)我国尚缺乏这方面的临床经验和资料。抗结核药物的用药剂量与方法用药剂量结核病化疗能否取得成功，在很大程度上取决于药物剂量是否到位，不分年龄、不按公斤体重、不考虑患者既往肝肾功能等基本情况,固定一•种剂量的做法是不可取的。而冃还要对