临床各种疾病的知情同意书(九)

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1、临床各种疾病的知情同意书（九）19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书患者姓名I性别I年龄I病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。血管瘤（静脉畸形），先天发育异常所致，血管组织（多为静脉系统）延伸、扩张、迂曲，间隙有结缔组织或脂肪包裹分隔形成局部包块。多随生长发育而增大。手术控制病灶，延缓发展，但不能根治，可能残留或近远期复发。手术潜在风险和对策医生告知我如下血管瘤（静脉畸形）切除术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生

2、讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）围手术期心、脑血管意外，生命危险；2）术中出血，失血性休克，生命危险；术中可能联合注射硬化治疗；3）术屮损伤周围血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍症状，如局部感觉麻木无力等；4）术后切口感染，脂肪液化、皮缘坏死，切口愈合延迟；5）术后出血，必要时再次手术止血；6）术后下肢深静脉血栓形成，静脉炎，并发肺动

3、脉栓寒，生命危险；7）术后部分血管瘤残留；8）手术为非根治性，术后血管瘤局部复发或残留，新发血管瘤；9）术后局部皮脐色素沉着，皮脐坏死，重者可能需植皮；10）其他意外。4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择•我的医生己经

4、告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并II解答了我关于此次手术的相关问题。•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。•我理解我的手术需要多位医生共同进行。•我并未得到手术百分之百成功的许诺。•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名—_与患者关系—_签名日期__年__月_—日医生陈述我己经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症

5、和风险、对能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名签名日期年月日20.腋-腋动脉搭桥术知情同意书医科大学附属医院腋•腋动脉搭桥术知情同意书患者姓名1性别1年龄1病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有,需要在麻醉下进行手术。锁骨下动脉闭塞或重度狭窄，导致上肢缺血症状，如上肢发凉、乏力、麻木等，也可能出现椎动脉窃血综合征，表现为头晕等。手术改善血运，可能缓解上肢缺血或椎动脉窃血症状，具体疗效因个体而异：存在搭桥血管再狭窄或闭塞，缺血或窃血症状复发的可能，存在截肢风险。手术潜在风险和对策医生告知我如下腋■腋动脉搭桥术可能发生的一些风险，

6、有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1.我理解任何手术麻醉都存在风险。2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：1）围手术期心、脑血管意外（心梗、脑梗、脑出血等），生命危险；2）术屮根据具体情况改变术式，人工血管或自体大隐静脉搭桥；3）术中出血，失血性休克，生命危险；4）术屮损伤周I韦I血管、神经组织等，导致相应暂时或永久感觉或运动障碍

7、症状；5）术中、术后缺血后酸性代谢产物回入循环，严重可致心律失常、心跳骤停，肾功能衰竭并发症，重者透析治疗或生命危险；6）术后感染，包括切口、呼吸系统、泌尿系、人工血管感染等，严重者败血症；人工血管感染可能需手术取出；7）术后伤口出血，血肿形成，必要时二次手术治疗；术后近、远期吻合口漏，血肿形成或假性动脉瘤，必要时需手术治疗；8）术后切口淋巴漏，积液，脂肪液化，并发感染，切口愈合延迟或愈合不良，人工血管外露，并发感染，切口长期不愈合；9）术后自身动脉病变发展，近、远期搭桥血管血栓形成或内膜增生，管腔狭窄或闭塞，吻合口狭窄等，导致相应缺血症状，必要吋考虑再次手

8、术治疗；10）术后肢体出现缺血再灌注损伤，甚至骨筋膜