ACCP心房颤动抗栓治疗简明指南

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1、ACCP心房颤动抗栓治疗简明指南ACCP心房颤动抗栓治疗简明指南心房颤动(atrialfibrillation,房颤)是最常见的一种心律失常,它也是脑卒中的一个非常重要的独立危险因素。在美国冇近250万房颤患者。房颤的发生受年龄因索的影响，50岁以下人群发病率很低，从60岁开始房颤的发病率迅速增高，80岁以上发病率可接近10%。房颤的平均发病年龄在72岁左右。在所有的年龄段屮，男性房颤的发病率明显高于女性。随着人口的老龄化，在未來十年屮房颤的发病率似乎有增高的趋势。一级预防临床试验中和无抗血栓治疗的房颤患者脑卒中的发病率平均每年4.5%。与Framingham研究屮所估计的脑卒屮发病率相近

2、。房颤可使各年龄段脑卒屮的危险增加4-5倍。随着患病率的增加，房颤已成为发生脑卒中的一个重要原因。Framingham研究中，房颤导致的脑卒中危险由50-59岁时1.5%增加到80-89岁时23.5%。在美国，大约有15%的脑卒中继发于房颤。房颤患者脑卒中主要是心源性栓塞的结果，主要的证据是手术发现风湿性二尖瓣疾病患者心腔内血栓，食管屆声发现房颤患者冇左心房附壁血栓主要在左心耳。一、慢性房颤或心房扑动长期抗栓治疗：抗凝和抗血小板制剂(一)慢性房颤1.口服抗凝治疗5个一级预防试验对比口服维生索K拮抗剂(VitaminKantagonist,VKA)与安慰剂。入选的病例包括冇慢性持续性房颤(包

3、括持续的和水久的房颤)或阵发性房颤。大多数病例房颤持续数月到数年。由于口服抗凝剂对预防脑卒中和系统栓塞作用叨显(CAFA曲于其他试验发现抗凝的优势而早期停止)，所有试验均提前中止。但这些研究终点事件数量相对较少，很人程度上影响了疗效估测的可信度。汇总分析结果显示脑卒中的年发生率从对照组的4.5%减少到调整剂量华法林治疗的1.4%,相对危险降低(RRR)68%[95%CI,50-79%]o绝对危险降低为每1,000例患考治疗1年可预防31例脑卒屮(或治疗1年预防1例脑卒中需要治疗32例)。抗凝可有效预防重度脑卒中发生。华法林对所有不同严重程度的患者疗效是一•致的。服用华法林发生脑卒屮的总者多

4、数是因已经停用华法林或TNR或凝血酶原时间比(PTR)在标准范围以下。EAFT研究中，入选患者为在过去的3个月中曾发生过一次缺血事件(TIA)或较小范殉脑卒屮者，脑卒屮的绝对危险性是较高的，但相对危险降低是一样的；对照组患考脑卒中的年发生率是12%,而抗凝治疗患者为4%(危险降低66%；95%CI,43%-80%;p<0.001；NNT二13)。汇总5项研究抗凝治疗可使总死亡率降低33%(95%CI,9%-51%),使脑卒屮、系统栓塞以及死亡的联合终点降低48%(95%CI,34%-60%)。总Z,房颤抗凝治疗的研究数据是较强的、一致的，并且是建立在高质量的研究基础上的。这些试验已经证实抗

5、凝治疗是比较安全尤其是INRW3.0时。与对照组比较，调整剂量抗凝治疗严重出血事件无明显增加。5项一级预防试验的汇总分析结果主要出血事件的年发生率对照组为1.0%，华法林治疗组为1.3%。严重出血事件包括颅内出血仃CH）的年发生率对照组为0.1%，华法林治疗组为0.3%。单个研究结果：口服抗凝治疗与对照比较的随机试验冇6项：其中，5项一级预防试验中大多数患者以往无脑卒中、TIA或系统栓塞事件。第六项试验是二级预防试验EAFTo这些试验的研究设计有显著差异。首先，除了EAFT试验，所有试验中均使川华法林或考phenprocoumon或acenocounuirol。第二，抗凝目标强度不同：CA

6、FA、AFASAK和EAFT采用的INR标准分别为:2.0-3.0、2.8-4.2和2.5-4.0o美国试验使用标准化PTRs较低,BAATAF和SPINAF研究的PTR目标是1.2-1.5oSPAF采用的PTR目标为1.3-1.8。BAATAF和SPINAF试验粗略估计了与PTR标准相当的INR为1.4-2.8,SPAFI研究为2.0-4.5。第三，SPINAF和CAFA为双盲试验，其他为开放研究。第四，BAATAF研究对照组未使丿IJ抗凝血药物治疗，但是可选择阿司匹林（对照组中46%的患者常规服用阿司匹林）。最后，不同试验中主要终点和出血终点的定义不同，脑卒中为主要终点事件，还有一些研

7、究也将其他血管事件作为主要终点。出血导致的输血、住院治疗、死亡和永久性丧失功能、发生在垂要斛剖部位等也常常是主要事件。BAATAF研究的标准不同，包插：颅内出血、致命的岀血、或出血导致48h内输血24个单位。1.抗凝期间发生ICII的危险抗凝治疗与対照或安慰剂比较的早期随机试验中，ICH发牛率较低。然而，在SPAFII研究发现TCH发生率实际上校高，385名75岁以上患者发生TCH7例，年发生率为1.8%,阿司匹林治疗患