村卫生所校验申请书

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1、校验申请书姓名：王海强性别：男出生1976年8月身份证编码：410728197608232532医疗机构名称：长垣县芦岗乡七古柳村卫生室医疗机构地址：长垣县芦岗乡七古柳村《医疗机构执业许可证》登记号：PDY80227-441072811D6001法人代表：王海强11年度《医疗机构执业许可证》于2012年3月1日到期，特提出申请校验换发，望领导给予批准为盼。申请人签字：王海强申请单位盖章：2012年1月30日《医疗机构执业许可证》校验审批表填表时间：2012年1月30日医疗机构名称：长垣县芦岗乡七古柳村卫生室医疗机构地址：长垣县芦岗乡七古柳村医疗机构执业许可证登记号：PDY802

2、27-441072811D6001联系电话：13603736547医疗机构法人姓名：王海强设置科目：全科医疗科。预防保健科占地面积：260㎡建筑面积：164㎡业务用房面积：110㎡资金合计：11万元固定资金：10万元流动资金：1万元医疗设备情况：血压表体温计紫外线消毒灯地站灯压舌板高压消毒锅听诊器诊断桌诊断床观察床····执业人员基本情况执业人员基本况姓名性别出生年月日医学学历注册执业科目执业证书名称执业证书编号王海强男1976-08-23中专全科医疗科预防保健科乡村医生执业证书20094107281310042姓名性别出生年月日医学学历注册执业科目执业证书名称执业证书编号乡卫

3、生院校验意见校验组负责人签字：年月日乡镇卫生院法人签字：盖章：年月日行政服务科审核意见科长签字：年月日医政科审核意见科长签字：年月日主管局长意见签字：年月日医疗机构诊疗科目、医师、护士对应关系表医疗机构名称长垣县芦岗乡七古柳村卫生室（盖公章）诊疗科目（科室）名称全科医疗科预防保健科对应执业人员姓名王海强王海强对应执业人员照片诊疗科目（科室）名称对应执业人员姓名对应执业人员照片