临床科室质量管理

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1、二、临床科室质量管理（508分）二（一）1'1诊质量管理（16分）[ICU质控中心]评审项目应得分评审内容检查方法评分标准1、人员配备8分1、各科门诊每口须有一名副主任医师以上人员；2、进修医师、未取得执业医师注册证书的医务人员不得单独出I'J；3、进修医师占门诊医生比重W20%；4、挂牌出诊查门诊排班表，并现场查看1、发现一人不符合要求扣0.5分2、违反第2项扣8分3、进修医师超标准扌111分4、无挂牌出诊扣1分2、门诊质量8分1、按卫生部门诊病历书写要求书写病历，病历书写合格率290%2、各类申请单书写项目齐全，描述准确

2、、清楚。书写合格率295%3、处方合格率295%4、三次门诊未确诊，有相应会诊讨论1、现场抽查门诊病历10份2、查B超、放射（含CT）心电屮请单各10份3、查处方50张4、随机查门诊病历和相关登记1、1例不合格扣0.5分2>1份不合格扣0・5分3、每下降1个百分点扣0.5分4、每一例扣0.5分二（二）急诊质量管理（20分）［ICU质控中心］评审项目应得分评审内容检査方法评分标准1、科室设置与人员配备4分1、根据医院功能和执业许可登记的临床科室设置范围；二级临床科室设置数250%2、各科有$50%固定人员，非固定人员轮转时间不

3、得少于3个月（分科急诊例外）3、独立值班医生必须有3年以上临床工作经验4、进修医师及未取得执业医师注册证书的医务人员不得单独出急诊值班5、负责急诊工作的行政主任必须具备副高以上职称1、2、査急诊各科排班表及有关资料3、4、查人事科及医务科进修医师登记资料1、缺1科扣0.5分2、3、各科固定人员不符合要求扣0.5分，发现一个非固定轮转医师时间V3个月扣0.5分4、发现1名进修医师独立岀急诊扣0.5分5、行政主任不符合要求扌110.5分2、标识1分1、急诊标志醒目，夜间有灯光2、各窗口标识醒目1、2、实地查看1、不明显扣0.5分

4、2、一处不明显扌110.5分3、制度管理2分建立首诊负责制、值班制度、交接班制度、会诊制度、留观病历书写制度、病人入院护送制度查制度文字资料及落实情况缺一项制度未落实扣0.5分4、诊疗水平6分1、抢救方案齐全：心肺复苏、呼吸衰竭、心功能衰竭、肝肾脑衰竭、休克、上消化道岀血、DIC、多发性复合创伤救护2、医务人员熟练掌握各种设备操作及急救技术，心肺复苏、呼吸机应用、气管插管等。1、现场检查2、实地考核：抽急诊医师、护士各一人3、杳看抢救登记1、缺一项扣0.5分2、酌情扣分（回答问题、操作规范、熟练）3、每降低1%扣1分5、应急

5、能力3分1、接诊时间W5分钟2、各部门密切配合，传呼系统通畅，院内急会诊时间W10分钟3、急救药品质量完好，数量准确，放置规范4、“绿色通道”畅通，有环节质量控制实施方案5、有重大、紧急、意外事件处理预案1、现场考核2、分别用电话、传呼系统考核3、查药房、抢救室药品4、实地杳看是否有具体措施5、查相关记录1、超过时间扣0.5分2、配合不密切，通讯不灵扌110.5分3、药品质量或数量不符合要求各扣0.5分4、无实施方案扣1分（不完整扌110.5分）5、无处理预案扣1分（不完整扣0.5分）6、抢救设备2分1、急救设备完好率100

6、%2、基木配置：心电图机、心电监护仪、除颤器、吸引器、简易呼吸机、气管插管、静脉切开、深静脉穿刺、洗胃机现场查看及查设备登记1、急救设备完好率未达到100%扣1分2、缺1台扣1分7、病历书写质量2分按卫生部病历书写规范要求查急诊病历、留观病历各5份一份不合格扣0.5分二（三）重症监护病房质量管理（20分）［ICU质控中心］评审项目应得分评审内容检査方法评分标准1、科室设置与人员配备5分1、综合ICU床位占全院编制床位数的2-8%2、有ICU医师准入制度，接受过高级心肺复苏训练取得资格认证，担任住院医师2年以上后才能独立管理病

7、人3、固定ICU医师至少山50%,轮转医师只能在ICU专科医师指导下工作4、由副主任医师以上人员主持诊疗工作，主治医师提供24小时服现场抽查和查看各项管理制度与规定1、床位设置不合格扣1分2、3、不合格扣1分4、不合格扣1分5、一项不合格扣0.5分务5、重症监护室护士2・5-3名/每床,重症监护医生0.5-1名/每床2、质量管理8分1、严格按照卫生部要求进行病历书写质量考核2、建立“危重程度评分”评价制度，在病历中有记录3、有质量教育培训与医疗安全管理例会工作记录4^有会诊、转诊制度与记录、疑难和死亡病历讨论记录5、有患者投

8、诉接待、医疗缺陷管理与处理记录现场抽查和查看各项管理制度与有关资料1、病历书写不符合要求扣2分2、3、4、三项无制度和记录各扣1分5、无接待措施和处理记录扣3分3、设备与功能7分1、基本设备：心电图、监护仪和呼吸机不得少于监护床位数、心排量测定装置、输液泵、注射泵、除颤器等2、院内有能及吋