李世忠-骨科麻醉[1]

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1、骨科手术的麻醉进展积水潭医院麻醉科　李世忠骨科手术的麻醉特点老年人多，多有高血压、冠心病、糖尿病等并发疾患，麻醉风险大。骨折后长期卧床，深静脉血栓形成及肺栓塞的发生率高。术中骨水泥植入综合症时有发生。近年认为椎管内麻醉复合全身麻醉可减少血栓栓塞并发症。抗凝药：为避免硬膜外腔血肿，普通肝素6－8小时内、低分子肝素12－24小时内不能行硬膜外麻醉。PCA：对四肢手术，外周神经阻滞连续置管用于术后镇痛趋于流行。新的局麻药使毒性反应大为减少，超声、神经刺激器定位更为准确，外周神经阻滞的应用更为广泛。外周神经阻滞的神经定位● 异感定位：通过寻找“异感”定位：传统方法，认为“无异感，无麻

2、醉”，穿刺针与神经受到触碰，反复穿刺追求“异感”有损伤神经的可能性，出血的机率也增大。临床中遇到有“异感”而麻醉效果并非完善的情况。● 神经刺激器定位：目前临床多用Stimuplex系列，输出电流可调，1mA→0.3-0.5mA。刺激针带有绝缘外鞘膜或塑料鞘，仅针尖导电，电流集中，能准确反映肌肉收缩的部位与强度。定位相对精确、成功率高，神经损伤大为减少。“短斜面”和“铅笔尖”式针尖可避开与神经接触，更能减少神经损伤。TOF－WATCH（OrganonTeknikaB.V.）即可作为神经刺激器，又可作为简便的肌松监测仪。● 超声定位：便携式超声诊断仪可直观显示组织和器官结构，鉴

3、别神经和血管等组织，能实时确认进针角度、方向与深度，避免误穿血管、神经损伤等并发症，直观指导局麻药的扩散及导管的放置等，大大提高了神经阻滞的成功率和准确性。　　内部存储图像可供打印、回放和图像测量，便于科研总结和教学用。　　超声仪还可用于引导CVP插管，有效地避免误穿动脉血管造成血肿、低位穿刺过深造成气胸等并发症。同类外周神经阻滞方法的比较● 臂丛阻滞：有多处穿刺选择点，临床上多根据手术部位选择。　　肌间沟法主要用于肩部及上臂外侧手术，但尺神经阻滞起效慢，有时作用不完善，需增大药量才能行前臂和手的手术。加大药量会使药液扩散至颈丛，更利于肩部手术（近年来外周神经阻滞有减低

4、浓度增大剂量的趋势），但肩区深部手术（含肩关节手术）需阻滞T1、2神经，故有人主张在腋后线补加肋间神经阻滞。锁骨上（下）法为上臂及肘部手术最佳入路，因为肌间沟法常不能阻滞C8和T1，腋入法常不能阻滞肌皮神经和上臂的肌支（止血带痛）。连续外周神经阻滞在骨科术后PCA的应用神经定位技术的发展为连续置管用于术后镇痛提供了镇痛效果的保障。新型局麻药罗哌卡因“动静”分离的特点更利于骨科手术后康复锻炼。区域性阻滞镇痛较静脉PCA更益于早期活动。外周神经阻滞与罗哌卡因罗哌卡因是八十年代末开始用于临床的局麻药。随着神经阻滞在临床的广泛开展，罗哌卡因的应用也逐步普及。目前，罗哌卡因已成为取代

5、布比卡因的神经阻滞首选药物。神经阻滞的发展得益于新型局麻药、神经刺激器及超声技术的应用。罗哌卡因的优点作用起效快，持续时间长中枢和心脏的毒性比布比卡因小有运动和感觉分离的特点神经阻滞的优点镇痛时间长、对全身影响小、副作用少，可用于不住院的门诊手术。一些危重病人也可在神经阻滞下完成麻醉和手术。连续阻滞使神经阻滞可用于术后镇痛及术后功能锻炼，减少留院观察及住院日。已可用于”家庭”镇痛。临床应用的各种神经阻滞颈丛阻滞、臂丛阻滞（肌间沟、锁骨上、锁骨下、腋入、肱骨中段）。腰丛、“三合一”阻滞、坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞等。罗哌卡因外周神经阻滞常用浓度一般配药浓度为0.4％（0.33％

6、～0.5％），小儿、瘦小者浓度宜低，青壮年可用0.5％。容量一般为30～35ml。现已认识到局麻药液在神经丛与神经鞘内的扩散效果与容量有一定关系。罗哌卡因用于腰麻在欧洲已得到有关部门批准，罗哌卡因可以用于腰麻。国内北京积水潭医院用罗哌卡因做腰麻已有六、七年历史。用法是将罗哌卡因用生理盐水配成0.4％浓度，为轻比重药液，做腰麻穿刺时体位一般患侧向上，这样则有利于药液尽早向患侧扩散。谢谢