2014年护理安全(不良)事件年度总结

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1、广西壮族自治区民族医院康复医学科2014年护理安全（不良、隐患）事件总结一、康复医学科2014年护理不良事件级别统计表事件等级1级事件（警告事件）2级事件（不良后果事件）3级事件（未造成后果事件）4级事件（隐患事件）报告例数0020所占比例0%0%100%0%备注：1、不良事件定义：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2

2、、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。3、1级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。4、2级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。5、3级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。6、4级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。6广西壮族自治区民族医院二、康复医学科2013年护理不良事

3、件类型统计表项目每月例数跌倒坠床非计划性拔管院发压疮药物事件（给药错误）其他合计护士长签名注射输液口服针刺伤药物反应护理投诉依从性事件1月000000010001言丽燕2月000000000000言丽燕3月000000000000言丽燕4月000000000000言丽燕5月000000000000言丽燕6月000000000000言丽燕7月000000000000言丽燕8月000000000000言丽燕9月000000000000言丽燕10月000000010001言丽燕11月000000000

4、000言丽燕12月000000000000言丽燕合计000000020002言丽燕所占比例0%0%0%0%0%0%0%100%0%0%0%言丽燕一、2014年发生不良事件例数与2012年、2013年比较见下图。6广西壮族自治区民族医院三、2014年发生护理不良事件例数与2012年、2013年的分析。今年发生并上报不良事件共2例，与2012年比增加了1例，与2013年相比减少了1例。分析其中原因主要是患者依从性差及护理人员宣教及病情评估力度不够，今年护理不良事件发生率下降，说明在安全管理方面我科有

5、较大进步。言丽燕护士长在强调要求每位护理人员认真学习“护理安全（不良）事件报告制度”、“护理安全（不良）事件处理流程”、“护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定”“常见护理安全隐患及处理措施”等相关知识，人人掌握护理安全（不良）事件各项相关知识，深刻领会护理安全（不良）事件主动报告奖励与处罚规定，反复培训学习与强调，加强监督，采取有效措施预防护理安全（不良）事件的发生。在今年的护理不良事件中，均为护理人员针刺伤事件，因此在工作中加强护理人员的安全培训，对患者宣教到位，实施安全防护措施显得尤为

6、重要。四、2014年发生不良事件严重程度与2012年、2013年比较见下图。五、发生不良事件严重程度的分析2014年发生护理不良事件2例中，事件等级均为Ⅲ级事件。严重程度与2013年一致。6广西壮族自治区民族医院六、2014年康复医学科护理不良事件及护理安全隐患归因分析本年度共查摆安全隐患共41起。其中因各项规章制度、职责执行不严14起（占34.15%），如宣教不到位、消毒隔离制度及交接班制度执行不到位等。业务不熟练0起（占0%），巡视观察不到位5起（占12.20%），设施因素3起（占7.32%

7、），环境因素4起（占9.76%），患者或家属因素15起（占36.58%）。2014年康复医学科共发生护理不良事件2例，均为3级事件，2例护理不良事件均为护理人员锐器伤事件。发生不良事件月份为1、10月份。护士长组织全体护理人员对2014年所发生的护理不良事件及护理安全隐患进行分析讨论，总结出引起不良事件发生的因素。如下：（一）、护理人员因素。1、责任护士未对病人进行反复的安全宣教。2、当班护理人员对存在高危跌倒风险的患者安全意识淡薄，对患者病情观察不到位，巡视病房不及时，不能及时发现患者的需求。

8、尤其对特殊患者，如心电监护、吸氧、有管道滑脱危险因素的患者巡查、评估不到位。3、交接班人员对病情较重或特殊患者交接不够仔细，未能及时发现患者存在的安全隐患及问题。尤其对卧床病人的交接与观察浮于表面形式，造成习惯性疏漏。4、夜班护理人员不足，不能及时发现每位患者存在的安全问题。5、护理人员执行规章制度不严。6、低年资护士缺乏经验，安全意识薄弱，未按工作流程执行护理工作。（二）、患者及陪人因素。1、患者因躁动、长期卧床、疾病因素等影响导致依从性差。2、患者高估自己的能力，自尊心强，不愿向他人寻求帮助