中心静脉置管术

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1、前言1.自1952年Aubaniac首次介绍锁骨下静脉穿刺置管以来，经皮中心静置管术（PCVP）应用于临床已经有50多年历史。穿刺置管进路和方法不断改进，临床应用范围不断拓展，在重症病人和围术期监测；输血输液和容量治疗；长期全肠道外营养；心血管介入治疗；恶性肿瘤化疗；血液透析和造血干细胞治疗中具有不可取代的地位。2.但PCVC仍有一定的意外和并发症、如误穿动脉、出血、血肿、气胸、血胸、液胸等。严重者可导致心跳骤停和死亡。因此，提高一次试穿成功率、预防意外及并发症发生，提高安全性仍是需要不断研究和实践的问题。3.对PCVC的相关研究和技术改进从不间断。如锁骨下静脉置管

2、病人体位的研究，对外周静脉置管术（PICC）的注视和技术改进等。我院近15年来，对PCVC各种进路进行了实践，总数达150,000例以上，无气胸、血胸、全身感染等严重并发症，并对高位颈动脉旁PCVP和小儿锁骨上进路行锁骨下静脉置管术进行了研究，取得成果。一、PCVC的途径上肢静脉远端贵要静脉头静脉肘正中静脉近端贵要静脉头静脉肘静脉颈外静脉颈内静脉锁骨下静脉股静脉二、解剖学基础1.贵要静脉应用解剖起自手背静脉网尺侧主干在前臂后内侧上行肘正中静脉肱静脉腋静脉。贵要静脉远端（前臂）4-8个瓣膜。近端（上臂）有3-7个瓣膜。上臂部穿深筋膜肱动脉内侧大园肌下缘2.头静脉应用解

3、剖起自手背静脉网桡侧主干在前臂外侧上行经肱二头肌外侧缘，胸大肌、三角肌间沟腋静脉或锁骨下静脉。全长有11个瓣膜(多为双叶瓣)锁骨中点外3.腋静脉应用解剖贵要静脉腋静脉锁骨下静脉。长度男:8.35±0.26cm,女:7.89±0.27cm;口径(男)第一段19.5±0.5mm(男);17.2±0.4mm(女)第二段19.4±0.5mm(男);15.8±0.4mm(女)第三段13.9±0.4mm(男);12.1±0.4mm(女)大园肌下缘第一肋外缘4.颈外静脉头部浅静脉颈外静脉锁骨下静脉、静脉角或颈内静脉。口径上段4.11±0.12mm中段5.25±0.15mm下段6.

4、29±0.17mm在汇入锁骨下静脉上方2.5~5cm有两对静脉瓣。下颌角处下行锁骨中点上方下行5.颈内静脉应用解剖颈内静脉走向及特点乙状窦颈内静脉锁骨下静脉头臂静脉上腔静脉.体表投影：耳垂胸锁关节外侧端连线.颈内静脉下端膨大颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣.口径男:12.8±0.4mm女:12.3±0.4mm胸锁关节后方颈静脉孔颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经。上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧。下段：位于颈总动脉前外侧。后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉颈内静脉与锁骨上缘

5、交叉点至胸锁关节内侧缘距离（cm）左右男3.54±0.78(2.0～4.7)3.45±0.64(2.0～4.4)女3.29±0.65(2.1～4.6)3.32±0.71(2.4～5.0)杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-1肺尖与锁骨上缘距离（cm）左右男2.52±0.48(1.7～3.0)2.98±0.23(2.6～3.3)女2.72±0.74(2.0～4.2)2.38±0.82(1.1～3.5)杜湘柯等，中华放射学杂志1997,31(7):480-16.锁骨下静脉应用解剖锁骨下静脉走向及特点腋静脉为锁骨下静脉→颈内静脉汇合→头臂静脉→上腔静脉锁

6、骨下静脉位于锁骨中点至中内1/3段锁骨的后下方；在锁骨中、内1/3交点处至胸锁关节，锁骨下静脉呈弓形向上突起于锁骨之上方。长度男：3.86cm;女：3.63cm口径男：1.22cm;女：1.08cm锁骨下静脉与锁骨下缘交角:39.99±1.0°第一肋外缘周围解剖关系前方:锁骨后方：前斜角肌、膈神经、锁骨下动脉、臂丛、胸膜顶、胸导管（左侧）锁骨下静脉内段位于锁骨、第一肋和前斜角肌之间。7.股静脉应用解剖股静脉走向下肢静脉股静脉髂外静脉→髂总静脉→下腔静脉口径：腹股沟韧带下方：13.6±2.62mm大收肌裂孔处:8.8±2.1mm腹股沟韧带深面收肌裂孔周围解剖关系外侧：

7、股动脉、股神经腹股沟韧带上方：腹膜腔、髂动脉三.经皮穿刺中心静脉置管方法的进展导引钢丝外置管法（Seldinger）细针穿刺：损伤小，减少误穿动脉引起的出血，血肿。置入J型导引钢丝：插至胫静脉右房口前。外套法置入中心静脉导管。经外鞘内置管法导引钢丝—外鞘置管法可撕开外鞘置管法（PICC）多普勒超声图像指导下穿刺置管总穿刺及一次试穿刺成功率高于常规方法。适用于穿刺置管困难和盲探穿刺失败者。可能造成严重并发症病人。实用性仍有争议。四.经上肢外周静脉中心静脉置管发展1.概况20世纪60年代至70年代临床推广应用，置管成功率较低（44%～75%）。后期改用软导管和近端静