第16章+麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护

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1、第十六章麻醉手术期间病人的容量治疗与血液保护麻醉学教研室教学要求1、了解手术前病人体液改变与输液要求。2、重点掌握麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。3、熟悉麻醉、手术期间病人的体液改变与输液要求。重点1、麻醉手术期间输血指征的掌握及并发症的防治。2、麻醉、手间病人的体液改变与输液要求。液体治疗的基本思路BasicConsiderayion体液平衡体液失衡手术因素液体治疗：祛因治本疾病因素围术期液体治疗应该选择哪类液体？一、麻醉期间的液体选择晶体液：低渗、等渗、高渗。根据症状、治疗需要选择相应晶体。胶体液→天然胶体（白蛋白）→人工合

2、成（糖苷、明胶、羟乙基淀粉）适应：(1)血容量严重不足补充治疗。(2)麻醉期间增加血容量液体治疗。(3)严重低蛋白或大量蛋白丢失补充治疗。液体种类e.g.0.9%NaCIRinger`slactate胶体液WholebloodPRBCFFPPlasmaproteins天然胶体GelatinDextranHES晶体液血制品Albumin人工胶体（一）晶体液真实溶液跨半透膜自由分布血浆扩容<输入的容量快速排除体外扩充细胞外液:扩充血浆4:1扩容作用时间有限(±90min)1晶体液的特点：优点：1)补充组织间液；2)增加尿量；3)费用低廉；缺

3、点：1)改善血流动力学效果短暂；2)外周水肿（蛋白稀释）3)肺水肿（蛋白稀释及肺动脉嵌压升高）2.临床常用晶体液的成分及渗透压溶液名称Na(mmol/L)K(mmol/L)Glu渗透压(mOsm/L)pH其他生理盐水154002866.0乳酸林格氏液1304.002736.5乳酸盐=285%葡萄糖溶液005077.84.5勃脉力A1405232947.4醋酸根=27（二）血浆容量治疗中要求包括胶体液的主要论点：为了避免病人水中毒为了改善心输出量和全身血流量为了改善微循环和血液—组织交换为了改善临床效果治疗质量？患病率？死亡率？1.胶体液的

4、特点优点：1)扩容效果好；2)扩容维持时间；3)很少引起外周组织水肿；缺点：1)影响凝血功能；2)降低肾小球滤过；3)肺水肿（肺毛细血管渗漏）；4)费用高；2.理想胶体液的特点组织中无蓄积血浆中无蓄积不影响止血功能不影响免疫系统功能无传染性无抗原性无致敏原不引起促炎反应无毒性，致畸性与致突变性对诊断试验无影响与其他药物相容性好耐受性好消除完全3.临床常用的胶体液：5%白蛋白鲜冻血浆（FFP）羟乙基淀粉（HES）右旋糖苷40/70明胶制剂如血定安、血脉素等（1）5%血浆蛋白（SPPS）含85%白蛋白和15%球蛋白补充血容量（烧伤、挤压综合征

5、、腹膜炎）治疗低蛋白血症（2）鲜冻血浆（FFP）含有血浆蛋白及除血小板外的所有凝血因子用于急需补充血容量又需补充凝血因子的病人（3）葡聚糖（右旋糖苷）高分子多糖，是不同分子量葡萄糖聚合而成的多相混合物补充血容量可通过包裹血小板和红血球，抑制血小板Ⅷ因子抗原造成血液的粘滞性和血小板粘滞性降低限量1000ml（4）血定安Gelofusine4%琥珀明胶钠154mmol/L氯125mmol/LpH7.4半衰期4小时，24小时经肾排出62%（5）血代Haemaccel500ml含血脉素17.5克钠72.5mmol钾2.55mmol钙3.13mmo

6、l氯72.5mmol半衰期4-6小时明胶分子量28000—35000道尔顿峰值容量效力70%维持时间1-2小时（6）新型HES130/0.4(万汶）的理化特点万汶是当今羟乙基淀粉的最新产品。通过改良的药理特性及α淀粉酶降解特性，使其对血液流变学与止血功能的副面影响明显减少。主要理化特性：浓度6%平均分子量130,000D取代级0.4以传统羟乙基淀粉比较:1)能快速排泄的小分子更少；2)体内平均分子量在肾阈值以上；3)过大分子更少；万汶的临床治疗优势：1)快速的初始容量效力；2)峰值血浆容量效力为100%,平台期4-6h；3)相应临床容量效

7、应持续6h以上；4)快速经肾脏清除；5)重复给药无蓄积；6)组织蓄积少；二、液体治疗的基本概念临床液体治疗应该基于每个病人的特殊需要当增加血容量成为当务之急时，在大多数情况下胶体液应该作为首选对于需要纠正血管外液体失衡时则需要晶体液（一）液体治疗不当引发的病理生理改变代谢性酸中毒诱因：过量输入高氯成分液体（LR液）病理生理改变：损伤末端脏器的组织灌流和细胞功能；增加初尿形成时间，对肾脏血流和肾小球滤过率产生负面影响；增加肺动脉压；损伤胃肠道动力和组织灌注，增加术后胃肠道不适及呕吐发生率；最大危害在于因认识不足，易将其与其他病症混淆而延误治

8、疗。（一）液体治疗不当引发的病理生理改变对免疫功能的影响：创伤和手术可使免疫系统激活，是诱发细胞损伤和复苏后器官功能低下的原因之一。研究证明，不同种类液体对免疫系统可产生不同影响。等渗晶体液中