模板工程验收单（修改）

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1、模板工程安全验收表工程名称万和悦园一期（B地块）项目验收部位验收日期搭设高度序号验收项目验收内容验收结果1专项施工方案模板工程有专项安全施工技术方案，审批手续完备有效。2支撑系统杆件间距、接头方法，剪刀撑等设置符合施工方案设计要求。3施工荷载模板上施工荷载不得超过设计计算要求,模板上堆料及设备合理散4材质钢管、扣件有产品合格证，钢管无开裂、压扁、严重锈蚀和弯曲，扣件有出厂合格证，搭设材料有抽样检验报告。5支撑1、现浇砼模板支撑系统应有设计计算，并符合设计要求。2、立柱底部应平整坚实钢管立杆底部设置垫木和底座，垫木厚度不小于5cm，。3、搭设过程中，同一个插座上横杆与其搭接的立杆

2、要互相垂直，同一方向内搭接的横杆要顺直并且与模板支撑位置线保持平行。4、立杆底层步距不应大于2m，立杆上部伸出顶层水平杆中心线至模板支撑点的长度不应大于500mm，顶托伸出长度不大于200mm。6运输道路在模板上应铺设稳定、牢固的混凝土走道垫板，混凝土管道应安放在稳定的支架上，不得直接连接在模板支架上。7作业环境1、操作层设水平兜网；2、有可靠立足点，2m以上有操作台,区域内临边、洞口有防护措施；3、交叉作业有隔离防护措施，如外界有高压线，有相关的屏蔽防护措施。验收人员签字项目经理：技术负责人：施工员：质量、安全员：搭设负责人:验收结论生产过程危险和有害因素分类人的因袭1、心里

3、、生理性危险和有害因素2、负载因素3、从事禁忌作业4、辨识功能缺陷5、其他、心里、生理性危险和有害因素1）行为性危险危险和有害因素2）指挥失误3）操作失误4）监护失误二、物的因素1、设备、设施、工具、附件缺陷2、防护缺陷3、电伤害4、噪声5、振动危害6、电离辐射7、运动物伤害8、明火9、高温物质10、低温物质11、标志缺陷12、其他物理性危险和有害因素13、化学性危险和有害因素14、易爆品15、压缩气体和有液化气体16、易燃液体17、易燃固体、自燃物品和遇湿易燃物品18、氧化剂和有过氧化物19、有毒品20放射性物品21、腐蚀品22、粉尘与气溶胶三、环境因素1、室内作业场所环境不

4、良2、室外作业场所环境不良3、地下（含水下）作业环境不良4、其他作业环境不良四、管理因素1、职业健康卫生组织机构不健全2、职业安全卫生责任管理制度不完善3、职业安全卫生管理制度未落实4、操作规程不规范5、培训制度不完善6、安全资金投入不足7、其他职业安全卫生管理制度不健全职业病分类（一）粉尘类、尘肺病事故类别参照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-1986）综合考虑起因物，引起事故的诱导性、致害物伤害方式等将危险因素分为20类1、物体打击：（不包括超重设备提升、车辆超重机械、坍塌）2、车辆伤害：（不包括超重设备提升、牵引车辆和车辆停驶）3、机械伤害：（（不包括、车辆超重

5、机械引起的机械伤害））4、超重伤害：注意凡是和起重有关联的均属5、触电（包括雷击）6、淹溺：包括高处坠落淹溺，不包括矿山、井下透水7、灼烫：（包括高温物体烫伤、化学烫伤（酸、碱、盐、有机物引起的）物理性灼伤（光、放射性引起）不包括电灼伤、和火灾引起的烧伤属于火灾）8、火灾9、高处作业：不包括触电坠落10、坍塌：（不适应用于矿山冒顶片帮和车辆超重机械、爆破引起的坍塌属于冒顶片帮）11、冒顶片帮：矿山冒顶片帮和车辆超重机械、爆破引起的顶部及两侧坍塌属于冒顶片帮12、透水13、放炮：爆破引起的坍塌14、火药爆炸：指火药、炸药及其制品在生产、加工运输、储存中发生的爆炸15、瓦斯爆炸16

6、、锅炉爆炸17、容器18、其他爆炸（粉尘、油漆、煤气、天燃气）19、中毒和窒息20、其他伤害一、安全预评价依据（1)、辨识与分析危险有害因素并确定其程度。(2)、发生事故与职业危害的可能性与严重程度。(3)、与法律、法规、规章、标准的符合性评价。(4)、定性、定量安全评价危险、有害因素分析危险、有害因素分析(5)、对危险有害因素提出安全对策措施（6)预评价结论和建议二、安全验收评价。主要内容：(1)辨识与分析危险有害因素并确定其程度。(2)发生事故与职业危害的可能性与严重程度。(3)与法律、法规、规章、标准的符合性评价。(4)划分评价单元，选择评价方法，定量、定性分析。(5)提

7、出科学合理可行的安全对策措施建议，作出评价结论，撰写评价报告。三、安全现状评价报告一般具有如下内容。　　1)辨识与分析危险有害因素并确定其程度。(2)发生事故与职业危害的可能性与严重程度。(3)与法律、法规、规章、标准的符合性评价。(4)危险、有害因素分析危险、有害因素分析(5)定性、定量化评价及计算通过分析，对有害因素识别(6)事故原因分析与重大事故的模拟结合危险、有害因素分析、　　(7)对策措施与建议综合评价结果，提出相应的对策措施与建议，(8)评价结论明确指出项目安全状态水平，并简要说