建设工程消防设计审查申请表

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1、建设工程消防设计审查申请表工程名称建设单位（印章）填表日期年月日说明1.此表由建设单位填写并每页加盖印章，其法定代表人应签名或签章，建设单位为自然人时应在每页空白或建设单位处亲笔签名、打指模，签名必须清晰可辩。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防设计审查和验收管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的

2、，应划去。建设单位的法定代表人、联系人姓名和联系电话必须填写。5.表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。6.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，由受理人员现场核对复印件与原件是否一致。建设单位法定代表人建设单位为自然人时无需填写联系电话项目代码建设单位统一社会信用代码或组织机构代码建设单位为自然人时无需填写工程名称联系人联系电话工程地址项目需要专家评审论证情况□否□是，已提交特殊消防设计文件申请类型□新申请□变更消防设计内容重新申请类别□新建□扩建□改建£装修□建筑保温□改

3、变用途设计单位资质等级证书编号项目负责人联系电话使用性质特殊建设工程1．建筑总面积大于500m2的□歌舞厅□录像厅□放映厅□卡拉ＯＫ厅□夜总会□游艺厅□桑拿浴室□网吧□酒吧□具有娱乐功能的餐馆□具有娱乐功能的茶馆□具有娱乐功能的咖啡厅2．建筑总面积大于1000m2的□托儿所的儿童用房□幼儿园的儿童用房□儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所□养老院□福利院□医院的病房楼□疗养院的病房楼□中小学校的教学楼□中小学校的图书馆□中小学校的食堂□学校的集体宿舍□劳动密集型企业的员工集体宿舍3．建筑总面积大于2500m2的□影剧院□公共图书馆的阅览室□营业性室内健身场

4、馆□营业性室内休闲场馆□医院的门诊楼□大学的教学楼□大学的图书馆□大学的食堂□劳动密集型企业的生产加工车间□寺庙□教堂4．建筑总面积大于10000m2的□宾馆□饭店□商场□市场5．建筑总面积大于15000m2的□民用机场航站楼□客运车站候车室□客运码头候船厅6．建筑总面积大于20000m2的□体育场馆□会堂□公共展览馆的展示厅□博物馆的展示厅7．□国家机关办公楼□电力调度楼□电信楼□邮政楼□防灾指挥调度楼□广播电视楼□档案楼8．除本栏第1至7项以外的□单体建筑面积大于40000m2的公共建筑£建筑高度超过50m的公共建筑9．□国家标准规定的一类高层住宅

5、建筑10．□城市轨道交通工程□城市隧道工程□大型发电工程□大型变配电工程11．生产、储存易燃易爆危险物品的□工厂□仓库装卸易燃易爆危险物品的□专用车站□专用码头易燃易爆气体的□充装站□供应站□调压站易燃易爆液体的□充装站□供应站□调压站单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）建筑面积（m2）功能及建筑类别消防设施地上地下消防规划地上地下（按实际单体数量自行增删）室内消火栓系统、室外消火栓系统、火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、气体灭火系统、泡沫灭火系统、疏散指示标志、消防应急照明、防烟排烟系统、灭火器、消防电梯、其他：（根据实际填报）储罐设置位

6、置总容量（m3）设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称堆场储量储存物质名称□建筑保温材料类别□A□B1□B2保温层数使用性质原有用途□装修工程装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途居住区配套教育设施情况□该项目不属于新建、改建居住区配套教育设施（包括公办或普惠性民办幼儿园和义务教育阶段普通中小学校）。□该项目属于新建、改建居住区配套教育设施（包括公办或普惠性民办幼儿园和义务教育阶段普通中小学校

7、），我单位已知悉国家、省、市配建的居住区配套教育设施相关规定，我司郑重承诺：该项目符合国家、省、市有关筹设及开办学校规定，若教育行政主管门不同意筹设申请，由此造成的经济损失及法律责任由我单位自行承担。□该项目房屋为我单位自有产权。项目建设单位情况□该项目房屋非我单位自有产权，我单位已与房屋的产权方（或其授权委托方）签订租赁合同或协议，并已经房屋产权方书面同意可对该房屋装修，我单位承诺上述情况属实，如因虚假内容引致法律责任，愿意自行承担相应法律责任。其他需要说明的情况：本单位郑重承诺：我们申请所提交的全部材料都是真实、准确的，无任何隐瞒和欺骗行为。设计文

8、件已严格按照规划设计条件、规划总平面图、建筑单体方案册等规划文件编制，其设计内容及各项工程信息