陕西省医院等级评审(复审)标准二级综合医院基本指标(2016修订版)

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1、陕西省医院等级评审（复审）标准二级综合医院基本指标医院在符合原卫生部印发的《二级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审）。评审项目标准检查方法检查结果一、床位规模1、急诊抢救床位数≥3张。2、重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数比例：甲等医院≥3%；乙等医院≥2%。1.查有关文件2.查医院统计数据资料3.实地考查1.核定床位=张2.实际开放床位=张3急诊抢救床位数=张4.重症医学床位=张二、房屋基建1.每床位建筑面积（医疗用房）≥80㎡。2.病房每床净使用面积≥6㎡。1.实地考查2.查看医院文件1.医院

2、总建筑面积=㎡每床位建筑面积=㎡2.病房每床净使用面积=㎡三、诊疗科目1、必须设置科室：院前急救、儿科、产科、传染科、慢病科、康复科、口腔科、精神卫生科、病理科；2、按照卫生计生行政部门要求，依据标准设置结核病等传染病专病区或/和定点门诊；3、按照卫生计生行政部门要求开展食源性疾病监测工作；4、传染病疫情报告及时率和准确率100%。1.实地考查2.查看卫生计生行政部门文件3.查看医院文件1.公共卫生科室设置有□无□2.定点病区/定点门诊设置有□无□3.按要求开展食源性疾病监测工作是□否□4.传染病疫情报告及时率和准确率100%是□否□四、人力资源1.卫技人员配备（

3、1）卫技人员∶实际开放床位≥1.05:1（2）医师∶实际开放床位数≥0.25:1（3）护理人员∶实际开放床位数≥0.5:12.临床科室卫生技术人员职称配备：全院高级职称医师≥3名每个一级临床科室高级职称医师数≥1名各医技科室中级以上职称专业技术人员≥1名3.临床药师配置≥1名1.查人事部门资料2.实地考查1.卫技人员∶实际开放床位=2.医师∶实际开放床位=3.护理人员∶实际开放床位=4.高级职称医师人数=5.各一级临床科室均有1名以上高级职称医师（是□否□）6.各医技科室均有中级以上职称专业人员（是□否□）7.临床药师人数=五、工作效率平均住院日≤10天。1.实地

4、考查2.查看有关文件3.查看有关记录平均住院日=天六、医院感染控制1.医院有感控组织机构，三级网络健全。2.专职人员配备：每500张床位至少配备3名专职医务人员，每增加250张床位增加1人；300—500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。3.院感培训每年≥4次，每季度至少一次。4.医院感染监测：（1）全院综合性监测≥2年；开展目标性监测，持续时间≥6个月。（2））医院感染患病率调查≥1次/年；医院感染现患率：100～500张病床＜8%；100张病床以下＜7%。一类切口手术部位感染率100～500张病床＜0.5%；100张病床以下＜1%。（

5、3）消毒灭菌效果监测合格率达到100%。5.重点部门（手术室、供应室、内镜室、重症监护室、血液净化室、新生儿室、产房、急诊科、感染性疾病科、口腔科、检验科、输血科等部门）符合国家要求：（1）内部布局合理，功能分区明确，标识清楚；（2）清洁、消毒、隔离设施按要求配置；（3）人员资质符合要求；（4）重复使用的医疗器械均达到相关消毒、灭菌要求，内镜等医疗器械数量与诊疗人次相符；（5）一次性使用无菌医疗用品的采购、管理规范，回收处理严格执行《医疗废物管理条例》相关规定。1.实地考查2.查看有关文件3.查看有关记录1.医院感控三级网络是否健全是□否□2.实际开放床位数=张感

6、控专职医务人员=名3.院感培训=次/年每季度至少1次（是□否□）4.全院综合性监测时间（年月日至年月日）目标性监测时间（年月日至年月日）医院感染患病率调查=次/年医院感染现患率=一类切口手术部位感染率=消毒灭菌效果监测合格率=5.重点部门布局合理（是□否□）感控设施齐全（是□否□）人员资质符合要求（是□否□）内镜等医疗器械清洗、消毒或灭菌时间与实际诊疗人次相符（是□否□）一次性无菌医疗用品院内流通环节规范（是□否□）七、患者负担门诊、住院病人次均医药费用增长不超过所在地年度居民消费价格指数（CPI）。查统计报表1.前一年度门诊均次费用增长率=2.前一年度出院者均次

7、费用增长率=3.前一年度所在地年度CPI=八、药械管理1.药品收入占业务总收入之比≤50%；2.参加全省统一招标药品≥95%；3.已在陕西省药械集中采购网挂网的高值医用耗材全部进行网上采购；4.网上采购药品销售金额占药品总销售额（中药饮片除外）的百分比≥90%；5.无假冒伪劣药品、医疗器械使用。查有关文件、财务报表以及网采情况1.查药品使用比例2.查药品网采情况3.查药品统一招标比例4.查耗材网采情况5.查有无假冒伪劣药品、医疗器械1.符合□不符合□2.符合□不符合□3.符合□不符合□4.符合□不符合□5.符合□不符合□九、依法执业执行《执业医师法》、《医疗机构管

8、理条例》、