长期巡护表格

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1、青岛市长期照护需求等级评估申请表年月日姓名性别出生年月文化程度曾经主要职业婚姻状况子女情况______子______女社保类别□职工□居民身份证号现住址联系电话所属街道居委会申请人简要病史：拟申请服务形式：□专护□院护□家护□巡护□其他______________________温馨提示：根据有关规定，失能者申请享受某种社会保障待遇，必须接受专业人员对本人的经济状况、生活环境、病情及自理能力的评估。相关工作人员将登门调查生活环境等情况，并实施查看病历资料、询问病情、查体等工作，根据需要，可能还要录音、录像以及采集指纹信息等，申请人及

2、家属应给予积极配合。不予配合、无法完成相关评估和确认工作的，将终止待遇核准。□本人已认真阅读上述内容，理解并愿意配合做好上述工作。申请人签字：监护人签字：监护人与申请人关系：年月日受理机构（部门）意见：（公章）负责人签字：年月日注：本表由受理机构（部门）负责发放并指导申请人填写。由照护机构受理的一式3份，照护机构、评估机构、申请人各一份；由评估机构受理的一式2份，评估机构与申请人各一份。青岛市长期照护需求等级评估结果告知书姓名性别年龄身份证号（或社保卡号）评估结论（已包含失智症提高等级）□0级（能力完好）□一级（轻度失能）□二级（中

3、度失能1）□三级（中度失能2）□四级（重度失能1）□五级（重度失能2）本次评估有效期月护理保险服务形式：□专护□院护□家护□巡护□其他______________________评估机构：年月日签收人签名：年月日注：本表由申请人、初筛机构和评估机构各存档一份。日常生活能力评定量表项目评定标准评分分值标准护理机构评分1、进食较大或完全依赖0需部分帮助（夹菜、盛饭）5全面自理102、洗澡依赖0自理53、梳洗修饰依赖0自理（能独立完成洗脸、梳头、刷牙、剃须）54、穿衣依赖0需一半帮助5自理（系开纽扣、开关拉链和穿鞋）105、控制大便昏迷或

4、失禁0偶尔失禁（每周<1次）5能控制106、控制小便失禁或昏迷或导尿0偶尔失禁（<1次/24小时；>1次/周）5能控制107、如厕依赖0需部分帮助5自理108、床椅转移完全依赖0需大量帮助（2人），能坐5需小量帮助（1人），或监护10自理159、行走不能0在轮椅上独立行动5需1人帮助（体力或语言督导）10独自步行（可用辅助器具）1510、上下楼梯不能0需帮助5自理10合计100医保家庭医生意见书（失能人员申请护理保险长期照护需求等级评估用）申请人姓名　性别　年龄　身份证号　住址　联系电话　家属姓名　与申请人关系　联系电话　医保家庭医

5、生意见：1、日常生活自理情况　《日常生活能力评定量表》评分：□自理□部分自理□不能自理　2、家庭医生意见（含病情描述、临床诊断及医学建议，对生活不能自理者应说明导致失能的原因）：　家庭医生签字：　　　　　　年月日定点护理服务机构意见：　　（护理保险业务专用章）经办人签字：　　　　　　年月日注：本表一式四份，申请人、家庭医生、定点护理服务机构、评估机构各一份。青岛市长期护理保险家护、巡护支付范围第一部分统筹使用包项目（维持性治疗及耗材）服务类别序号服务项目医疗服务1医师服务（巡诊、查体、制定或调整医疗计划、实施治疗等）2药品3检查检验

6、4耗材5吸氧6防褥疮气垫使用费7其他注：医疗服务类第7项：“其他”指符合基本医疗保险三个目录的项目。第二部分个人使用包项目（长期护理、生活照料、功能维护及其他照护服务）服务类别序号服务项目医疗护理1护士巡诊2生命体征监测3各种注射（输液）4动静脉血标本采集5二便标本采集6换药7叩背排痰8雾化吸入9吸痰护理10鼻饲管置管11鼻饲管护理12口腔护理13导尿14膀胱冲洗15留置导尿护理16尿潴留护理17灌肠18物理降温19口服给药20眼、耳、鼻给药21阴道给药22直肠给药23皮肤外涂药24造瘘口护理25其他护理服务生活照料1饮食照料2排泄

7、照料3清洁照料4口腔清洁5会阴护理6擦浴7洗澡照料8更换一次性尿袋、肛袋9人工取便10肠胀气、便秘护理11失禁护理12协助更衣及指导13协助更换体位14协助肢体被动活动及指导15居室消毒16安全保护或安全转移17其他基本生活照料项目功能维护（康复训练）1语言训练2吞咽训练3床上移动训练4站立训练5轮椅转移训练6行走训练7认知能力训练8日常生活能力训练9肢体摆放及指导10翻身训练及指导11叩背排痰指导12预防压疮指导13预防噎食吞咽障碍指导14预防跌倒、坠床、烫伤指导15其他康复训练项目其他服务1药物管理和服用督导2陪同就医3健康生活

8、指导和心理疏导注：1.医疗护理类的第25项：“其他护理服务”指其他由护士执行的符合基本医疗保险支付范围的护理或治疗项目及适合社区层面开展的其他基本护理项目。2.生活照料类的第3项：“清洁照料”指除会阴护理、洗澡照料、擦浴等专业护理类之