推免生体检表-西安交通大学

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1、--录取学院姓名文化程度籍贯所在单位名称既往病史眼五官耳科鼻咽喉口腔颜面部西安交通大学体格检查表性出生时间婚别否民族应届/在职考生本人通讯地址、邮编联系电话（以上由考生本人如实填写）裸右右矫正度数眼矫正视左视力左矫正度数力其彩色图案及编码他色觉单颜色识别眼检查红、绿、紫、蓝、黄病听右米耳疾力左米嗅鼻及鼻觉窦疾病扁桃体唇门齿近期半身正面免冠一吋照片（黑白、彩色均可）（录取学院盖章）体检医院骑缝章医师意见（签字）1．眼科2．耳鼻喉科3．口腔科医师意见------身长厘米体重千克皮肤淋巴甲状腺脊柱四肢外科平跖

2、足关节生殖器其它（签字）------血压心率毫米汞柱医师意见（次/分）发育及（签字）营养状况神经及内精神呼吸系统科心脏及血管腹部脾肾肝器管其它肝功尿化验检查（要附化验单据）血粪------胸部透视检查医师签字------其它检查外貌口吃异常------特殊专业检查体检结论体检医院意见负责医师签字（盖章）体检医院年月日（盖章）------复审意见复审单位签字（盖章）备注说明：1.此表由考生本人加贴照片，学院在照片上加盖公章后，持体检表到医院体检。2.“既住病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病

3、，不符合体检标准的，即使已录取，也将取消录取资格。------3.体检项目以当年校医院规定的体检项目为准。4.此表正反打印。专业文档考试资料学习资料教育试题方案设计----