县级医院医疗质量控制方案实施 细则

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1、阳春市中医院医疗质量控制方案实施细则医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2009年医院作出了“建立医院质量管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策，结合省市卫生行政部门医疗管理及创建三级甲等医院的规定和要求，征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，制定了医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可以概括为“建立一个网络，通过四个途径，坚持两个强化”，具体如下：一、医疗质量控制途径和

2、内容（一）控制途径医院、科室、医务人员，组成医疗质量控制三级网络，通过季度检查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案（历）专审四个途径，以环节质量为重点，对全院各科室、医疗全过程进行质量控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员业务学习风气，强化严谨求实的工作作风，这两个强化，是提高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。（二）季度检查内容临床科室检查内容分为11个大项，包括：1、门诊病历质量2、住院病历质量3、处方质量4、医疗质量管理5、业务学习与科研6、医疗核心制度执行7、“三基”考核8、诊疗质量9、护理质量10、院内

3、感染管理11、病案甲级率9。医技科室检查10个大项，包括：1、科室工作制度执行2、设备管理与维修3、相关核心制度执行4、技术操作规程5、业务工作文书质量6、质量管理7、业务学习与科研8、“三基”考核9、医院感染管理10、护理质量。（三）日常监督随机抽查内容重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、院办、医务科、护理部统一协调安排的全院性“三基”、“法律法规”等知识培训与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规章、制度，医疗规范、常规执行情况。5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。

4、6、其他医疗质量问题。（四）专项达标活动检查1、根据省、州、县卫生主管部门部署开展的各种达标活动安排、检查标准要求，认真落实，自查基本满意后，聘请外院专家指导、检查，条件成熟，及时申请上级卫生主管行政部门验收。2、对某些单项医疗工作质量检查，如抗菌素合理使用等。（五）病案（历）专审：医院抽调一名医师专职进行，同时医务科主任兼职参加。一是长年深入科室，随机抽查方式，对现行病历质量进行检查；二是对交到病案室的出院病历，在归档前，对其质量逐一审查评价。二、责任部门及工作要求（一）季度检查。护理部负责安排和组织实施护理质量检查；院感办负责安

5、排和组织实施院感质量检查；其余检查内容由医务科负责协调并统一安排。由质控办、医务科安排并组织实施检查。（二）日常监督检查。质控科、医务9科、护理部、院感办分别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内容，一般为1-2项，采取随机抽查方式进行。要求每个职能部门每周至少查2次，每月至少8次，每季度至少24次。全院一个月内抽查科室占到一半，一个季度所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。（三）专项达标活动。由院办、医务科、护理部牵头负责，协调安排，划分任务，落实责任到职能部门、科室，具体实施。（四）病案（历）专审。质控办负责实施。

6、三、领导全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次，听取质控科、医务科、护理部、院感科等职能部门关于医疗质量情况汇报，研究决定加强质量管理措施，对存在问题提出改进意见和要求，决定奖罚，职能部门负责及时传达、落实会议精神。四、检查用表（一）季检查1.临床科室季度检查使用10个表格，（表1—10）。2.医技科室季度检查使用8个表格，（表4、5、7、9、10、11-13）。3.临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表（表14、15）。(二)月检查使用7个表格，（表16-22）。（三）日常抽查，使用

7、表23。（四）病历专审1.每份病历检查，使用表24。91.病历月检查，使用表25、26。五、检查标准共17个。六、检查资料管理（一）季度检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感办收集、整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结，各交质控办一份。（二）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结，交质控办1份。（三）各种达标活动资料，由院办、医务科、护理部按达标内容归属收集、总结和存档保存。（四）病案专审资料，由质控办汇总、存档保存。七、有关检查项目成绩汇总时评分计算

8、：（一）门诊病历，每份按满分100分，评分80分为合格，合格率90%以上科室的得分给满分，每降低一个百分点扣减1分。（二）住院病例，以所查病历平均分计为科室得分。（三）门诊处方，合格率９５％以上科室的分给满分，每降低１个百分点，扣减３