肾结石护理病历 范文

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1、护理病历一、病人基本情况姓名：李国红性别：女年龄：49岁民族：汉职业：待业籍贯：四川省南充市婚姻：已婚文化程度：高中宗教信仰：无入院时间：2013-2-279：00病案号：608199主管医师：入院方式：步行医疗诊断：右肾结石收集资料日期：2013-5-12二、病史（一）既往史1、平素健康状况：一般。2、传染病史：无“结核，伤寒”等传染病。3、外伤史：无重大外伤史。4、手术史：无手术史。5、过敏史：无药物，食物过敏史。6、其他疾病史：预防接种史不详,其余无（二）个人史1、饮食与营养：喜喝浓茶，喜欢吃红肉，不爱吃蔬菜，不爱喝水2、休息和睡眠：一般。3、排泄习惯：正常。4、活

2、动与运动：较少。5、嗜好：无吸烟嗜好，喜喝浓茶。6、药物依赖：无药物依赖。（三）家族史：家族中无精神病、遗传性、传染病等病人。（四）用药史：不详。三、体格检查2、现时病情概况（1）主诉：出现反复肉眼血尿持续5个月。（2）现时健康史：患者4个月前活动后出现解肉眼血尿，为全程暗红色，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛、无发热。当地医院诊断右肾结石予治疗（具体不详）后，排尿转清，但反复发作。本院门诊以“右肾多发性结石并积液”收入院作进一步治疗。入院体查全腹平软，无压痛及反跳痛。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+）。患者起病以来，无畏寒、发热，无心悸、气促，无咳嗽、咳痰

3、，精神、胃纳一般，体重无急剧下降。2、日常生活状况：（1）饮食与营养：1）普食，食欲正常，营养中等。2）每天饮牛奶，饭餐以肉类为主，少吃蔬菜、水果，但除番茄，菠菜等外，好喝浓茶。（2）休息与睡眠：休息后体力容易恢复，但较难入睡，睡眠质量欠佳。（3）排泄：Ⅰ泌尿系统：能自行排尿，尿液呈暗红色血尿，量1500-2000ml/日，间有排尿灼痛，无尿频、尿急、排尿困难，间腰腹痛。Ⅱ消化系统：咀嚼，吞咽正常，便秘，每周排便2次。（4）生活自理：生活能自理。（5）活动与运动：活动能力正常，步态稳。四、实验室及特殊检查（一）检查方式仪器以及人工检查（一）生命体征T：37℃P：87次/分

4、R：23次/分BP：114/64mmHg身高158cm：体重：60kg（二）一般状况发育：正常营养：中等面容：无痛苦面容表情：自然体位：自主体位步态：平稳神志：清晰精神：疲倦（三）皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。（四）淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。（五）头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。（六）颈部：气管居中，甲状腺

5、无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。（七）胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。（八）肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。（九）心脏：心前区未见隆起，心尖部未触及震颤、磨擦感及抬举样搏动，心界未见明显扩大，心率86次/分，律齐。心脏各瓣膜区听诊未闻及病理性杂音。（十）脉搏：正常。（十一）腹部：腹平软，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛，反跳痛，全腹未扪及异常包块，麦氏点无压痛、反跳痛，肋脊点无压痛，肝脾肋下未触及。输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩

6、诊肠鸣音正常，约5次/分。（十二）肛门、直肠：未查。（十三）脊柱四肢：脊柱、四肢无畸形，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无水肿，双膝膝关节无积液，无压痛，生理反射存在，病理反射无未引出，活动未见明显受限，无静脉曲张。神经系统：意识状态清晰，精神状态定向力正常，理解力正常，情绪正常。感觉系统，运动系统检查正常，生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。五、检查结果2013-2-27肾盂造影示：“右肾中下盏处是一半圆压逆影，性质待查。”2013-2-27B超示：“右肾局部积液，结石,结石直径约为2cm。”2013-2-27上腹部CT示：“右肾多发性结石，肾盂旁囊肿与积液相鉴别

7、。”2013-3-1尿检：RBC（+），WBC（+）。2007-5-12复查B超示：“右肾局部积液减轻，结石明显减少。”六、病例摘要（一）定义：结石是由于机体内胶体和晶体代谢平衡失调所致，与感染、营养代谢紊乱、泌尿系统异物、尿郁积以及地理气候等因素有关。肾及输尿管结石为上尿路结石。（二）病理生理：尿路结石所致之病理生理改变，与结石部位、大小、数目、继发炎症和梗阻程度等因素有关。尿路结石在肾和膀胱内形成。绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中，停留在该处所致。尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变。（三）流行病