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《病例分析——PPI治疗上消化道出血的病例分析》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。
1、上消化道出血PPI使用的病例分析***卫生部临床药师培训学员***一、病史摘要：患者，男，***岁，“呕吐1—天”于2011年8月14日入院，入院前1天，患者无明显诱因出现呕血1次、呕暗红色液体，量约200ml，无腹痛，无畏寒、发热，未解大便。既往史：患者入院前3年因“右上腹痛”作B超、胃镜等确诊为“肝硬化，食管静脉曲张”，继后曾反复呕吐3次，诊断“上消化道出血”治疗后病情好转出血停止，乙肝标志物为阳性。查体：T:36.9℃，P:104次/分，R：20次/分，BP：111/76mmHg，发育正常，营养中等，神清，精神差，皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪
2、及肿大，颈软，双肺未闻及干湿鸣。心律齐，腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，全腹软，上腹压痛，脾脏肋下可及。移浊阴性，肠鸣正常，双下肢无水肿，病理征阴性。辅助检查：B超：肝硬化、脾大。入院诊断考虑：上消化道出血：呕暗红色液体。其出血原因考虑：（1）肝硬化（失代偿期）2、消化性溃疡？入院后给予：禁食、吸氧、心电监护、静脉双通道，埃索美拉唑、兰索拉唑制酸、止血敏止血，输血纠正贫血，心得安降门脉压，还原谷胱甘肽护肝，及补液维持水电解质平衡等治疗。经治疗患者病情好转于2011年8月20日出院。二、分析讨论：本例患者为上消化道出血，研究表明早期抑酸剂的使用对治疗上消化道出血
3、具有十分重要临床价值，是治疗的关键之一。且质子泵抑制剂的疗效优于H2受体阻断剂。目前临床使用的质子泵抑制剂主要包括：奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑5种。临床治疗上消化道出血时如何选择质子泵抑制剂十分关键，现针对本例患者，做分析。上消化道出血特别是消化性溃疡并出血时，迅速有效地提高胃内pH值是治疗的关键。当胃内pH＞6时，血小板聚集增强，胃蛋白酶失活，有利于胃黏膜出血的止血[1]。PPI可抑制胃酸分泌，提高胃内pH值，能有效地改善上消化道出血的预后，并能明显减少再出血率、输血量及手术，疗效优于H2受体阻断剂。此外，PPI与降低门脉压力药物
4、联合治疗门脉高压性出血止血效果亦优于单用后者。质子泵抑制剂能特异地抑制H+-K+-ATP酶，阻断了壁细胞泌酸的最终环节,有强烈的抑酸效应，静脉注射后作用迅速而持久且无耐药性，可显著提高胃内pH，并且能抑制胃蛋白酶活性,使形成的血块不被溶解,有利于止血和黏膜的修复[2]。另一方面,胃内pH值提高可诱发黏膜凝血机制,使血小板聚集,加速凝血反应,达到止血的效果。再者,抑酸后的负反馈作用引起大量的胃泌素的产生,能增加胃黏膜血流量,加速溃疡破损面愈合。本患者分别给予了质子泵抑制剂：埃索美拉唑（8.1409:20—8.1609：00）、泮托拉唑（8.169:00—8.
5、2009:00）抑酸治疗。患者先给予埃索美拉唑治疗4天，出血停止后更换为泮托拉唑继续滚故治疗。临床研究证实[3],第1代PPIs(奥美拉唑、蓝索拉唑、泮托拉唑)高度依赖于肝内细胞色素P450酶(CYP2C19)进行代谢,其具有相同的基本结构-甲基吡啶-亚磺酰-苯并咪唑基础上进行不同修饰而形成的衍生物,均为R-与S-混旋异构体,在肝内由CYP2C19及CYP3A4代谢,主要是CYP2C19.雷贝拉唑在吡啶环和苯并咪唑环上进行不同基团取代(即缺少奥美拉唑5-甲基基团上的吡啶环,本结构通过CYP2C19代谢)构成PPI前药,主要经过非酶途径而不是CYP2C19代
6、谢,因此抑酸效应很少受CYP2C19基因多态性影响。埃索美拉唑为S-异构体,主要经CYP3A4代谢而少部分由CYP2C19代谢,也就是说,埃索美拉唑通过CYP2C19及CYP3A4代谢的比例与第1代PPIs不同,由于两种同工酶光学选择性的代谢,其抑酸能力明显提高。代谢速率慢，故血浆中活性药物浓度高而持久，药物之间相互影响小，生物利用度和血浆浓度较奥美拉唑或R型异构体高。药代动力学研究表明,埃索美拉唑肝脏首过效应小于奥美拉唑,血浆清除率低,埃索美拉唑40mg药物浓度-时间曲线下面积(AUC)比奥美拉唑大5倍[4]。研究表明，雷贝拉唑及埃索美拉唑的代谢与CYP
7、2C19基因型无明显相关性,因此抑酸效应优于以往PPIs。特别是夜间抑酸效应的控制,能够缩短NAB的持续时间[4-5]。因此患者入院时为出血活动期，病情急，给予了作用效果强的埃索美拉唑。但由于其价格昂贵，从药物经济学考虑，在使用4出血停止后换用第一代质子泵抑制剂泮托拉唑进行进一步巩固治疗。研究表明，在治疗上消化道出血是埃索美拉唑的效果好好于其他四种PPI,其次为雷贝拉唑。上消化道出血病情急重，常危及患者生命，因此要给予大剂量效果良好的PPI制剂抑酸治疗。但埃索美拉唑价格昂贵，从药物经济学方面考虑，建议在出血活动期先给予埃索美拉唑控制出血，出血停止后给予其他
8、PPI予以滚故治疗。参考文献：[1]杨雪松.质子泵抑制剂研究进展及
