国家基本公共卫生服务项目健康体检表

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1、--国家基本公共卫生服务项目健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□体检日期年月日责任医生内容检查项目医师签名1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮症11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛状19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数Kg/m2一（BMI）般老年人健康状态1满意2基本满意34不太满意5不满意说不清楚□状自我评估*况老年人生活自理1可自理（0～3

2、分）2轻度依赖（4～8分）能力自我评估*3中度依赖（9～18分)4不能自理（≥19分）□老年人1粗筛阴性认知功能*2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分□老年人1粗筛阴性情感状态*2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分□锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟状况1从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支生开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天□活日饮酒量平均两方式饮酒情况是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒1是2

3、否□饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他□/□/□/□-----1无2有（工种从业时间年）□毒物种类粉尘防护措施1无2有□职业病危害因素放射物质防护措施1无2有□接触史物理因素防护措施1无2有□化学物质防护措施1无2有□其他防护措施1无2有□-----口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹□脏口腔齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)□/□咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生□器功视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）能听力1听见2听不清或无法听见□运动功能1可顺利完成2无法独立完成任何一个动作□眼底*1正常2异常□皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他□巩膜1正常2黄染3充血4其他□

4、淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他□桶状胸：1否2是□肺呼吸音：1正常2异常□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他□心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□压痛：1无2有□查包块：1无2有□腹部肝大：1无2有□体脾大：1无2有□移动性浊音：1无2有□下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动*1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他□/□/□/□外阴1未见异常2异常□阴道1未见异常2异常□妇科*宫颈1未见异常2异常□宫体1未见异常2异常

5、□附件1未见异常2异常□其他*血型ABORh*血红蛋白__________g/L白细胞_______×109/L血小板______×109/L血常规*其他____________________________________尿蛋白_________尿糖_________尿酮体__________尿潜血___________尿常规*其他_________________________________----------空腹血糖*同型半胱氨酸尿微量白蛋白________________mmol/L或___________________mg/dL*umol/L*___________

6、_____mg/dL-----大便潜血*1阴性2阳性□糖化血红蛋白*%乙型肝炎1阴性2阳性□表面抗原*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L辅肝功能*白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L助肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L检总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L脂*mmol/L血血清低密度脂蛋白胆固醇查血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L1正常2ST-T改变3陈旧性心肌梗塞4窦性心动过速5窦性心动过缓心电图*6早搏7房颤8房室传导阻滞9其他□/□/□/□/□/□/□/□胸部X线片*1正常2异常□B超*腹部B超：1正

7、常2异常□其他1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他□/□/□/□/□现肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎存6其他□/□/□/□/□主1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心要心血管疾病前区疼痛7高血压8夹层动脉瘤9动脉闭塞性疾病10其他健□/□/□/□/□康眼部疾病1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障