住院病案首页空白模板

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1、医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：□ 住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：姓名苏海先性别□1.男2.女出生日期1955年06月27日年龄国籍（年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市 民族身份证号140511195505213128职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址省（区、市）市县 电话 邮编 户口地址山西省（区、市）晋城市泽州县 邮编048004工作单位及地址 单位电话 邮编联系人姓名关系地址 电话入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入

2、9.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码 出院诊断疾病编码入院病情出院诊断疾病编码入院病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检 □1.是2.否血型□1.A2.B3.O4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查科主任主任（副主任）医师 主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员病案质量 □1.甲2.乙3

3、.丙质控医师质控护士质控日期年月日手术及操作编码手术及操作日期手术级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈合等级麻醉方式麻醉医师术者Ⅰ助Ⅱ助////////离院方式□1.医嘱离院2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院计划 □1.无2.有，目的: 颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用802.13自付金额：）1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费：842）一般治疗操作费：35（3）护理费

4、：28（4）其他费用：282.诊断类：（5）病理诊断费：（6）实验室诊断费：44（7）影像学诊断费：（8）临床诊断项目费：803.治疗类：（9）非手术治疗项目费：84（临床物理治疗费：）（10）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4.康复类：（11）康复费：5.中医类：（12）中医治疗费：6.西药类：（13）西药费372.8抗菌药物费用：）7.中药类：（14）中成药费23.13（15）中草药费：8.血液和血液制品类：（16）血费：（17）白蛋白类制品费：（18）球蛋白类制品费：（19）凝血因子类制品费：（20）细胞因子类制品费：9.耗

5、材类：（21）检查用一次性医用材料费：（22）治疗用一次性医用材料费：23.2（23）手术用一次性医用材料费：10.其他类：（24）其他费： 入院情况□1.危2.急3.一般入院后确诊日期年月日主要诊断出院时情况□1.治愈2好转3.未愈4.死亡5.其他医院感染情况□1.有2.无感染名称诊断符合情况：门诊与出院□入院与出院□术前与术后□临床与病理□手术冰冻与石蜡病理□放射与病理□0.未做1.符合2.不符合3.不确定实施临床路径□1.是2.否临床路径病种名称单病种□1.是2.否危重病人□1.危2.重3.否抢救次成功次病例讨论□1.有2.

6、无患者安全类指标：住院患者压疮□输血反应□输液反应□术中异物遗留□医源性气胸□医源性意外穿刺伤□医源性意外撕裂伤□医院内跌倒□医院内坠床□新生儿产伤□阴道分娩产妇产伤□手术及麻醉并发症□1.有2.无并发症名称说明：（一）医疗付费方式1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保险6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。