临床路径管理试点工作试点医院评估督查表

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1、附件1临床路径管理试点工作试点医院评估表一级指标二级指标标准评价方法分值得分扣分理由医院试点工作组织落实情况(40分)1.组织机构（8分）（1）医院成立由院长任组长，分管院长任副组长，由各试点专业科室、医务管理、护理管理、药学管理、信息统计、病案管理、经济管理等部门负责人组成的试点工作领导小组。查阅文件资料、座谈会4（2）建立良好的协调机制，定期研究并及时解决试点工作中出现的问题，保障试点工作正常运行。42.制度建立（8分）（1）领导小组制订本院具体试点工作目标和实施方案，研究制定试点工作相关管理制度，完善试点工

2、作机制。查阅文件资料、座谈会4（2）临床路径管理相关制度纳入医院医疗质量管理体系。43.管理评估（14分）（1）有试点工作管理及评估方案。查阅资料、查阅病历记录、查阅工作记录、1（2）医院有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。2（3）定期组织对本院临床路径实施效果的评估与分析。2（4）定期开展自评工作并有记录。6（5）积极配合综合复评工作。34.人员管理（6分）（1）领导小组人员学习过相关试点文件，熟悉试点方案及相关要求。查阅文件资料、问卷调查、座谈会3（2）相关试点科室医务人员接受过相关试点文件的学习培训，

3、熟悉试点方案及相关要求。35.资料管理（4分）（1）建立试点文件及相关材料档案。查阅文件资料2（2）相关部门保留有工作记录、临床路径资料与医疗文书。2试点科室具体实施情况(60分)6.组织情况（12分）（1）试点科室成立临床路径管理试点工作实施小组，由科室主任任组长，医疗、护理等相关人员任成员。查阅资料、实地考察、座谈会2（2）试点科室建立有效的工作协调机制和工作制度。3（3）根据临床路径管理试点工作的实际需要对科室医疗资源进行合理调整。3（4）提供临床路径管理试点所需工作条件和必备设施。1（5）组织试点工作方案

4、培训，全体人员了解试点工作意义，积极配合试点工作。27.实施情况（20分）（1）在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，根据本科室医疗实际情况，制定相关试点病种临床路径。查阅病历记录、座谈会、问卷调查、查阅文件资料3（2）认真开展本专业相关病种临床路径的实施和临床路径相关资料的收集整理工作。4（3）对适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管理，并做好记录。8（4）认真落实试点工作，并积极有效地解决试点工作中出现的问题。3（5）结合临床实践，开展临床路径管理相关研究。28.评估与改进情况（10分）（1）定期组织对本科

5、室临床路径实施效果的评估与分析，并及时修订相关病种临床路径。查阅病历记录、查阅工作记录、3查阅文件资料（2）对试点工作及时进行探讨，结合本科室的实际情况，建立健全临床路径管理试点工作制度。2（3）将临床路径管理试点相关管理制度纳入本科室医疗质量管理体系。2（4）试点科室有试点工作计划与总结，并及时报告实施情况。39.质量管理与控制情况（8分）（1）根据工作实际建立和完善临床路径管理试点工作质量管理与控制制度。查阅文件资料、查阅病历记录2（2）严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况有明确的记录，对出路径患者病

6、情有详细说明。4（3）定期了解医、药、护、患与医疗管理部门反馈意见。210.提供相关服务情况（10分）（1）尊重患者知情同意权，做好医患沟通。查阅文件资料、问卷调查2（2）患者入院时进行相关宣教，并进行临床路径管理相关介绍。2（3）提供咨询服务，对患者进行诊疗相关宣教。2（4）按临床路径要求提供医疗、护理服务。4考察项目（15分）11.医院信息化建设和临床路径管理衔接情况考察项目实地考察412.对医患纠纷的影响考察项目座谈会、问卷调查213.对医疗费用的影响考察项目座谈会、问卷调查214.对临床合理用药的影响考察

7、项目座谈会、问卷调查215.对抗菌药物使用的影响考察项目座谈会、问卷调查216.对医疗质量的影响考察项目座谈会、问卷调查3注：考察项目共15分，为加分项。附件2编号________临床路径管理试点调查评估表__________省____________市医院名称填表人____________填表时间:_____年_____月_____日序号项目填写内容一、医院基本情况调查1床位数现有编制床位数_________张实际使用床位数_________张2医院年住院人次数_________万人次3医院年门诊诊疗人次数__

8、_______万人次4平均床位使用率_________%5平均病床周转次数_________人次/张6医院总收入_________万元7住院收入_________万元8门诊收入_________万元9药品收入_________万元10耗材收入_________万元二、医院临床路径管理实施情况11医院实施临床路径的专业数目_________个12医院实施临床路径的病种数目_