免疫规划工作综合评审乡级现场调查表

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1、免疫规划工作综合评审乡级现场调查表被评审单位：市（州）县（市、区）乡（镇、街道）1.基本情况1.1行政区划辖个行政村（居委会），个小学，个幼儿园。1.2人口资料（2012年底）资料来源总人口数<1岁1岁2岁3岁4岁5岁6岁7～15岁小计统计局免疫规划2.机构人员设置（是、否）设立防保组，专职防保人员有人，（有、无）熟悉计算机操作人员负责儿童预防接种信息化管理工作；村医有人，（是、否）每村有1名以上村医。3.接种补助费2011年接种针次，乡级接种人员领接种补助费元，村医领接种补助费元，共发元，平均元/针次；2012年接种针次，乡级接种人员领接种补助费元，村医

2、领接种补助费元，共发元，平均元/针次；2013年接种针次，乡级接种人员领接种补助费元，村医领接种补助费元，共发元，平均元/针次。4.乡（镇）卫生院及社区卫生服务中心传染病漏报调查查2013年门诊日志和出入院登记病例记录7条，（有、无）AFP病例漏报，（有、无）疑似麻疹病例漏报，（有、无）疑似流脑病例漏报、（有、无）疑似乙脑病例漏报。5.接种点建设及疫苗冷链管理5.1.接种点建设5.1.1.接种点设置5.1.1.1.定点接种点数：，覆盖人口数：人，上门接种点数：，覆盖人口数：人。5.1.1.2.定点接种点覆盖最远距离公里。5.1.1.3.城区预防接种门诊（是

3、、否）每周开诊≥2次5.1.1.4.上门接种（是、否）每年≥12次5.1.2.接种点设施设备5.1.2.1.上门接种（是、否）使用冷藏包、冰排。5.1.2.2.定点接种（是、否）有资料室、冷链室和接种室。（是、否）接种室有明确功能分区。5.1.2.3.上门和定点接种（是、否）均配备有急救药品，请接种医生列举接种时所带急救药品或现场检查并记录：；急救药品（是、否）在有效期内。5.1.3.接种点及人员资质5.1.3.1.固定接种点（是、否）经当地卫生行政部门认证。5.1.3.2.所有接种人员（是、否）持证上岗。（是、否）报县级疾控机构备案。5.1.4.资料管理

4、5.1.4.1.2013年免疫规划工作资料收集并建档：计划（是、否）、总结（是、否）、报表（是、否）、培训（是、否）、督导（是、否）、检查资料（是、否）、上级来文（是、否）。75.1.4.2.2012年《免疫规划管理档案（乡级）》（是、否）填写完整。缺漏项描述：5.1.4.3.上墙资料（有、无）行政区划、（有、无）接种点分布图、（有、无）2012年人口资料、（有、无）免疫规划针对疾病发病情况、（有、无）常规免疫接种情况。5.1.4.4.免疫规划固定宣传标语（是、否）≥15.1.5.接种流程和程序5.1.5.1.摸底（有、无）2013年1-10月《免疫规划目

5、标儿童动态管理一览表》（A1）。（有、无）2013年1-10月《免疫规划目标儿童动态管理月报表》（A2）。5.1.5.2.预约（有、无）2013年1-10月《常规免疫完成情况记录表》。（有、无）2013年1-10月信息系统《未种通知单》。其它预约方式：。5.1.5.3.接种过程（是、否）墙上张贴有“三查七对一观察”，问卷调查接种医生（是、否）知晓“三查七对一观察”。5.1.5.4.报告流程规范（有、无）2013年1-10月《免疫规划疫苗常规接种情况报表》（表6-1，乡村级用，B）。（有、无）2013年1-10月《国家免疫规划疫苗计划报表》（乡村级用，C）。

6、（有、无）2013年1-10月《新生儿乙肝疫苗首针接种月报表》（乡级，D）。5.1.5.5.报表数据逻辑吻合B、C表（是、否）逻辑吻合。若不吻合，请描述原因并复印相关资料。B表乙肝首针本地儿童应种数（是、否）等于D表合计出生数。乡村两级C表（是、否）逻辑吻合。若不吻合，请描述原因并复印相关资料。75.1.5.6.报表报告规范B表乙肝首针流动儿童及时数（是、否）等于0。5.2.疫苗及冷链管理5.2.1.乡级接种点5.2.1.1.冷链管理冰箱内（有、无）温度计，（有、无）2013年温度记录，（是、否）完整；冷链设备（是、否）均张贴有全省统一的标识编码。5.2.

7、1.2.疫苗管理各种疫苗（是、否）存储温度正确，（是、否）按效期分类存放。抽查（）疫苗（是、否）有专账管理，（是、否）账目完整、日清月结，（是、否）账苗相符，（是、否）与C表逻辑吻合。如有不符，描述。5.2.2.村级接种点5.2.2.1.冷链管理冰箱内（有、无）温度计，（有、无）2013年温度记录，疫苗存放期间记录（是、否）完整。5.2.2.2.疫苗管理各种疫苗存储温度（是、否）正确，（是、否）按效期分类存放。（有、无）完整的疫苗领用记录，疫苗领用记录（是、否）与C表逻辑吻合。如有不符，描述。存储各种疫苗（是、否）超过1月。6.适龄儿童建卡持证、免疫规划疫

8、苗接种及入学入托查证补种情况填《000年免疫规划工作综合评审儿童接