来自EASD会议的启示：胰岛素优化治疗新理念

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1、来自EASD会议的启示：胰岛素优化治疗新理念理念1——首先控制基础血糖再控制餐后血糖：胰岛素个体化治疗的简单方法研究方法简介加拿大一项多中心、随机、对照、开放研究纳入426例经2~3种口服降糖药物(OAD)治疗(IN组)或已经使用基础胰岛素±OAD治疗(IT组)而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，所有患者均经历12周的导入期，在导入期中均接受甘精胰岛素治疗。在导入期结束时糖化血红蛋白(HbA1c)水平仍高于7.0%的患者将加用速效胰岛素(谷赖胰岛素)，并被随机分配至以医生或以患者为主导的调整谷赖胰岛素剂量组，继续治疗24周。针对导入期IN和IT组的基础血糖(

2、BBG)和餐后血糖(PPBG)对总体高血糖的贡献度进行的亚研究，其结果发表于本届EASD年会。该亚研究根据7点血糖监测值分析了214例IN组和212例IT组患者在基线及12周末BBG和PPBG对高血糖的贡献度。研究结果一览IN组和IT组经过12周的甘精胰岛素初始或优化方案治疗后，HbA1c和空腹血糖(FPG)分别降低0.8%和3.2mmol/L，前者HbA1c降幅大于后者(1.2%对0.4%)。基线时，IN组无论HbA1c水平如何，BBG对总体高血糖的贡献度均占主导地位(63%~78%);IT组在HbA1c<9%时，PPBG对高血糖的贡献度高于或等于BB

3、G，而在HbA1c≥9%时，BBG的贡献度高于PPBG。经12周甘精胰岛素初始或优化治疗后，两组BBG的贡献度均降低，而PPBG的贡献度均升高并占主导地位(59%~85%，图1-2)。■临床意义新近研究已经探讨了BBG和PPBG在不同HbA1c水平下对于高血糖的相对作用，但少有研究同时探讨PPBG在胰岛素初治和已接受胰岛素治疗患者中的作用，这项加拿大研究的导入期分析恰好提供了这方面数据。结果显示，对于经OAD治疗血糖控制不佳的患者，BBG对总体高血糖的影响占主导地位，起始基础胰岛素(甘精胰岛素)治疗后能有效减少BBG的影响。对于已接受基础胰岛素治疗的患者

4、，优化基础胰岛素治疗能进一步减少BBG对高血糖的影响。然而，无论初始或优化基础胰岛素治疗后，PPBG对高血糖的影响比重均增加，且在HbA1c水平较低时PPBG对高血糖的影响更突出。结果提示，无论经OAD治疗控制不佳，还是已接受基础胰岛素±OAD治疗控制不佳的2型糖尿病患者，均需根据HbA1c水平首先考虑予以起始或优化基础胰岛素治疗来降低BBG，然后在此基础上适时增加餐时胰岛素治疗(basalplus)来控制PPBG，这对于血糖达标具有重要意义。由此可见，首先控制BBG再控制PPBG是实现个体化血糖控制目标的简单易行方法。事实上，在本届EASD年会上发表的

5、甘精胰岛素初始干预转归(ORIGIN)研究的动态血糖监测(CGM)亚研究结果也提示，即使对于血糖得到长期良好控制的2型糖尿病患者，其血糖变异也存在个体差异，在4年随访过程中血糖变异指标出现轻微恶化，提示个体化血糖控制应贯穿于胰岛素治疗的始终。理念2——及时联用胰岛素：2种口服降糖药物治疗血糖控制不佳的明智之选研究方法简介美国一项回顾性观察研究分析了实际临床上2种OAD控制不佳时加用第3种降糖药物后的治疗依从性、降糖效果及医疗花费情况。该研究基于美国官方数据库IMPACT，纳入了在2000年1月至2011年3月间的5万余例2型糖尿病患者，所有患者在加用第3

6、种降糖药前至少连续6个月接受2种OAD治疗(基线期)，自加用第3种降糖药之日(登记日)起至少接受12个月治疗。随访时间为2年，每年按季度收集随访数据，以每年第4季度的随访数据作为随访1年和2年的数据。研究者根据加用的第3种降糖药种类将患者分为胰岛素组、胰高血糖素样肽-1(GLP-1)组和OAD组，并将治疗模式分为持续用药、更换药物和中止治疗。持续用药指在第1年末和第2年末均使用该组药物治疗;更换药物指在第1年末或第2年末将该组药物换为另一类药物;中止治疗指在第1年末或第2年末未接受降糖药物(任何OAD、胰岛素或GLP-1)治疗。研究结果一览基线特征多数患

7、者在2种OAD治疗后血糖控制不佳时选择加用第3种OAD(41052例，79.3%)，加用胰岛素(6904例，13.3%)或GLP-1的患者(3815例，7.4%)相对较少。三组患者的基线临床特征有显著差异：加用GLP-1组患者较其他组患者年轻，HbA1c基线水平低;加用胰岛素组患者较其他组患者年长，HbA1c基线水平较高，合并症较多，健康护理需求和医疗花费也更多。治疗依从性72%的加用第3种OAD患者会坚持该治疗方案至2年。57.1%的加用胰岛素患者能坚持2年，但近25%的患者会在第1年更换药物。加用GLP-1的患者坚持用药率最低，仅35.6%能坚持2年

8、，大多数患者在第1年更换药物。血糖控制情况所有患者在随访1年和2年的HbA1c水