2016年中医专业考研--中医内科咳嗽

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1、咳嗽[定义]：咳嗽是肺系疾病的主要证侯之一.咳嗽是由六淫外邪袭肺或脏腑功能失调,肺气不清,失于宣降所成,临床以咳嗽、咯痰为主要表现。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。一般难以截然分开，故以咳嗽并称。[历史沿革]一、《内经》有“肺咳、心咳、肝咳、脾咳、肾咳、胆咳、大肠咳、小肠咳、膀胱咳、三焦咳”（以脏腑命名）。二、华佗将咳嗽分为“冷嗽、气嗽、鱢嗽、饮嗽、邪嗽”（病因命名）。三、隋·巢元方《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、支咳、胆咳、厥阴咳等（脏腑病位与病因病机混合命名）。四、宋·陈无择《三因极一病证方

2、论》将咳嗽分为内因、外因、不内外因所致三类。（病因命名）五、明清时期对咳嗽分类更加详细，如清·沈金鳌归纳咳嗽病候为十六种，张璐《张氏医通》辨咳嗽、痰饮证候达数十种……。明·李梃《医学入门》首先出现外感、内伤分类。六、张介宾《景岳全书》“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。明确地将咳嗽分为外感、内伤两大类，因切合临床应用，延用至今。[病因病机]①外感：六淫外邪犯肺，肺气不宣：外感六淫，从口鼻或皮毛而入，使肺气被束，肺失宣肃，肺气上逆而发咳嗽。②内伤：1.肝火犯肺：情志过激→肝失条达→气郁化火→气火循经上逆犯肺

3、→肺气上逆→咳嗽2.脾虚生痰：饮食不当→薰灼肺胃┓┃痰浊内生→上干于肺→肺气上逆→咳嗽过食肥厚辛辣→脾失健运┛3.肺虚咳嗽：肺多种疾病迁延不愈→肺脏虚弱→阴伤气耗→肺主气功能失常→肃降无权→肺气上逆→咳嗽总之，外感咳嗽病机关键为肺气不宣，病性属邪实；内伤咳嗽总由脏腑功能失调，病性邪实正虚。内伤咳嗽的病理因素主要为“痰”与“火”，痰有寒热之别，火有虚实之分，痰可郁而化热，火能灼津成痰。咳嗽病位主要在肺，与脾、肾、肝密切相关。[鉴别诊断]外感咳嗽与内伤咳嗽鉴别：鉴别点外感咳嗽内伤咳嗽病因六淫外邪（风寒居多）他脏及肺（肝郁犯肺、饮食熏蒸

4、肺胃、脾失健运，上干于肺、）肺脏自病(久病肺脏虚弱，阴伤气耗，主气功能失调，肃降无权，肺气上逆)新久新病久病起病急反复病程短长伴随症肺卫表证它脏形证病机六淫犯肺，肺失宣降，肺气上逆脏腑功能失调，肺失宣肃，肺气上逆病性邪实邪实正虚转化化热、化燥、蒸液成痰邪实正虚治则祛邪利肺扶正补虚，标本兼顾[辨证要点]：1．辨外感、内伤，分新久、虚实。　2．辨咳嗽的时间、节律、性质、声音、伴随症状及加重的有关因素。4①咳嗽时作，白天多于夜间，咳而急剧，声重，或咽痒则咳，多为外　感风寒或风热引起。②若咳声高亢，病势急而病程短者，或伴咽痛，为外寒内热即

5、寒包火，或风热引发。③咳声粗亢浑浊嘶哑多为风热或痰热伤津。④早晨咳嗽阵发加剧，咳嗽连声重浊，痰出咳减者，多为痰湿或痰热咳嗽。⑤午后、黄昏咳嗽加重，或夜间时有单声咳嗽，咳声轻微短促者，多属肺燥阴虚。⑥夜卧咳嗽加剧，持续不已，少气或伴气喘者，为久咳致喘的虚寒证。⑦病势缓而病程长者为阴虚或气虚。⑧咳而声低气怯者属虚，洪亮有力者属实。3．辨痰的色、质、量、味①咳而少痰或无痰者多属燥热、阴虚。　②痰多者常属痰湿、痰热、虚寒。③痰白而稀薄者属风、属寒。④痰黄而稠者属热。⑤痰白而粘者属阴虚，属燥。⑥痰白清稀透明呈泡沫样者属气虚，属寒。⑦痰粉红呈

6、泡沫样者属阳虚血瘀络伤。⑧咯吐铁锈色痰或痰中带血或血痰，多为肺热或阴虚络伤。⑨咯吐脓血腥臭痰，则为热壅血瘀之肺痈。⑩痰有热腥味或腥臭气为痰热。痰味甜者属痰湿。痰味咸者属肾虚。[治疗原则]：1．外感新病属于邪实，应祛邪利肺。　　　2．内伤久病多属邪实正虚，治应祛邪止咳，扶正补虚，标本兼顾，分清虚实主次处理。[分型论治]1．风寒袭肺　　　　　　主症：咽痒咳嗽声重，气急，咯痰稀薄色白。　　　　　　兼症：鼻塞、流清涕，头痛，四肢酸楚，恶寒发热，无汗等表证。　　　　　　舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。　　　　　　治法：疏风散寒，宣肺止咳。　　　

7、　　　主方：三拗汤合止嗽散　　　　加减：①咳甚加矮地茶、金沸草。　　　　　　　　　②咽痒加牛蒡子、蝉蜕。　　　　　　　　　③鼻塞声重加辛夷、苍耳子。　　　　　　　　　④挟痰湿，咳而痰粘，胸闷苔腻，加半夏、厚朴、茯苓。　　　　　　　　　⑤表寒未解，里有郁热，咳嗽音嘎，气急似喘，痰粘稠，口渴　　　　　　　　　　心烦，或有身热加生石膏、桑白皮、黄芩。　2．风热犯肺　　　　　　主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘎哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或　　　　　　　　　稠黄，咳时汗出。　　　　　　兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证。　　　

8、　　　舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。　　　　　　治法：疏风清热，宣肺止咳。　　　　　　主方：桑菊饮　　　　　　　　　　　加减：①咳甚加前胡、枇杷叶、浙贝母。4　　　　　　　　　②肺热内盛加黄芩、知母。　　　　　　　　　③咽痛、声嘎加射干、山豆根。