2012年区二院二乙评审资料分配

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1、重庆市大足区第二人民医院二级综合医院评审工作任务资料分配（卫生部2012年版）第一部分:职能科室部分第一章医院管理一、医院设置、功能和任务1、医院简介：市卫生局床位编制文件、区编委人员编制文件（院办）；2、医院机构设置图、各科室人员一览表（院办）；3、各科室负责人任命文件（院办）；4、近三年医疗统计报表（另加门诊、住院病人的比例）（医教科）；5、近三年手术统计报表（说明3、4类手术病例），手术室提供并存档原始资料，医教科负责整理；6、近三年全院医、护、技实习人员轮转表和教学计划；医教科、药剂科、护理部提供资料，医教科汇总；7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医教科

2、整理存档）；8、完成抗洪救灾、政府指令性任务、各种义诊、居民医保体检等方面资料（包括预案、图片总结等）（院办整理）；9、预防手足口病等方面的资料（防保科）；注：各种与之相关的记录要注明记录名称及页面。二、依法执业321、医院依法执业情况的简介：执业许可证、法人代码证、事业单位注册证复印件，无科室出租和变相合作经营的情况说明；（院办）；2、医院各级各类人员持证执业一览表；医教科汇总（护理部、总务科提供资料）；3、整理医院各项规章制度（院办负责）；4、药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书（相应科室存具体的合格证书），相应的科室提供资料（总务科负责）；5、近三年开展新技术新

3、项目申报、审批文件，开展致残、大输血审批资料（医教科）；6、近三年医务人员接受依法执业、上岗培训情况介绍，证书、教材、学习相关法律、法规的会议录（医教科）；7、诊疗规范、操作规程目录（医教科）；8、全院职工花名册（人事科）；9、各科室人员资格、资质复印件（人事科）；三、组织机构及管理1、医院组织管理机构图，院长分工文件（院办）；2、二级机构设置及人员配备情况介绍（院办）；3、院领导和二级机构负责人参加医院管理培训相关证书复印件；（院办）；4、院领导和二级机构负责人参加医院管理培训学习的教材和会议记录（每季度不少一次）（院办）；5、近三年各专业委员会组成情况及工作计划、管理制

4、度和活动记录，各专业委员会提供相关资料（质控办）；326、五年发展计划、近三年来院、科二级年度工作计划和总结，院科二级管理责任制方案的检查、评价、奖惩和改进的相关资料；（院办）；7、近三年医院总值班排班表和记录（院办）；8、近三年职代会工作资料、医院民主制度建设有关情况介绍、重大事讨论记录（院办）；9、医院文化建设方面有关情况介绍（院办）；10、院领导总查房记录（院办）；四、医疗管理1、医疗管理工作情况简介，近三年院长办公会议记录中至少每月中有讨论医疗工作的内容（院办）；2、职能科室医院管理培训的证书复印件，各职能科室负责整理本科室的相关资料（院办）；3、医院质量管理方案、

5、质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结，有关质控方面的管理手册样本；（质控办）；4、近三年医教科、护理部、药械业务管理工作的记录。医疗核心制度、护理核心制度检查记录，医教科和护理部分别负责相应部分，（质控办负责整理）；5、近三年医技护业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料；（质控办负责整理）；6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料；（医教科32负责整理）；7、近三年院外会诊管理的相关资料；（医教科）8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料；（医教科）；9、近三年预约诊疗服务开展的相关资料，包括制度、执行情况说明等；（医教科）五、医疗安全

6、管理1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案；（医教科）2、近三年每季度一次的医疗质量与安全教育资料和会议记录；（医教科）；3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容；（医教科）4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果；（医教科）5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）；（医教科）6、近三年的放射科、检验科、感染科安全防护工作措施介绍，检查记录检测合格证件。包括防护设施、防护培训、人员体检表、津贴发放、预防接种等原始

7、资料，各科室提供相关资料；（感控科）六、维护医患双方权益1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医教科）；322、完善普通门诊、专家门诊，病人选择医生、病人选择治疗的情况介绍及相关资料；（医教科）3、近年来本院各种知情同意书的资料（医教科）。门诊宣传栏和各种健康宣教方面的资料（防保科），各临床科室护士长负责本科室住院宣传资料；4、入院须知（护理部），包括的内容要认真参照《二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》，病人一日费用清单的样稿、门诊和住院公示信息的图片或原