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1、重症肺炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症帅炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，既可发生于社区获得性肺炎(community-acquiredpneumonia,CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)0在HAP中以重症监护病房(intensivecareunit,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilatorassociatedpneumonia,VAP)和健康护理(医疗)相关性肺炎(healthcare-associat
2、edpneumonia,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面冇英独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗小获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。木章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院4
3、8小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP临床诊断依据包括：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或)湿性啰音。④WBC＞10X109/L或〈4X109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。以上1〜4项屮任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP诊断和治疗指南中将下列症征列为重
4、症肺炎的表现：①意识障碍；②呼吸频率＞30次/min®Pa02＜60mmHg,氧合指数(Pa02/Fi02)＜300,需行机械通气治疗；④血压＜90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多帅叶受累，或入院48h内病变扩大350%;⑥少尿：尿量＜20mL/h,或＜80mL/4h,或急性肾功能衰竭需耍透析治疗。HAP屮晚发性发病(入院＞5d、机械通气＞4d)和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。美国胸科学会(ATS)2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气；②入院48h内肺部病变扩大$50%;③少尿(每H＜400mL)或非慢性肾衰患者血清肌酊＞177nmol/
5、L(2mg/dl)。次要标准:①呼吸频率＞30次/min;②Pa02/Fi02＜250③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa(90mmIIg);⑤舒张压＜8kPa(60mmHg),符合1条主耍标准或2条次耍标准即可诊断为重症肺炎。2007年ATS和美国感染病学会(IDSA)制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需耍应用升压药物的脓毒性血症休克。次耍标准包括：①呼吸频率＞30次/min;②氧合指数（PaO2/FiO2）＜250,③多肺叶受累，④意识障碍⑤尿毒症（BUN〉20mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数
6、＜4X10°/L）⑦血小板减少症（血•小板计数＜100X109/L）⑧体温降低（屮心体温＜36°C）⑨低血压需耍液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP札
7、近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA）制订了《成人HAP,VAP,HCAP处理指南》。指南中界定了HCAP的病人范围：在90d内因急性感染曾住院32d;居住在反疗护理机构；最近接受过静脉抗牛素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床
8、表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血
