补充案例分析

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1、附件:补充案例分析—、变电部分:案例变电站检修人员触电死亡事故（12kV开关柜典型事故案例及安全防范措施）事故经过：2005年8月28H,一座110kV变电站进行326电容器开关柜检修工作，工作任务为326电容器开关柜断路器、电缆、电容器、电抗器小修、预试以及保护校验。9时55分，工作人员曾XX会同工作负责人谢X检查326电容器开关柜的安全措施，并交待注意事项：“10kV母线带电，326开关柜上网门10kV母线带电”。10时0分，开始工作，电缆耐压试验结束后谢X发现326开关柜内有响声，让贺X找来继

2、保人员王XX进行检查，告知由于母线带电，电压继电器励磁会发出声音，屈正常现彖，王XX在返回控制室途屮听到身后“哆”的一声，连忙跑回326柜前，发现谢X跪倒在326小车柜内，谢X经抢救无效死广。对事故现场检查发现：326开关柜的小车柜顶部粘有烧焦的头发，并有明显放电痕迹，326开关柜柜内无工具、试验夹钳等遗留物。事故原因要点：1.开关柜出厂时未在断路器上下活门档板处贴“止步，高压危险”标示牌,没有针对工作人员的安全捉醒。2•谢X在无人监护，未戴安全帽的情况下，违章作业，打开静触头挡板，右手腕意外触及带

3、电触头，触电致死。3.工作中失去监护。工作班成员贺X对谢X独自一人留在326开关柜前门检查，且未戴安全帽的违章行为没有及时纠正。4.现场安全监督把关不到位。326电容器开关柜的检修属多班组配合的工作，按照规定，变电修试公司生技负责人应去现场进行安全监督把关，但实际只有生技检修专责兼工作票签发人朱X作为工地负责人在现场。案例2：变电站人员触电死亡事故（12kV开关柜典型事故案例及安全防范措施）事故经过：2007年7刀1日，一座llOkV变电站开关柜处理开关柜刀闸发热缺陷后，在恢复过程中，操作人王XX无

4、法合上6522刀闸，副所长刘X帮忙试合一次，仍未合上，所长潘XX让现场人员停止操作，随即从操作人手里取走电脑钥匙去主控室。4时35分，潘XX带着电脑钥匙返回开关室，独门一人使用电脑钥匙将652开关柜卜•柜门打开，造成手掌对6522刀闸线路侧带电部位放电（10kV工农线为配网手拉手线路，带电运行），经抢救无效死亡。事故原因要点：1.6522A相刀闸动触头绝缘护套老化，松动后偏移，刀闸断开时，护套卡入动触头与刀闸接地侧的静触头之间，造成刀闸合闸时卡涩、合不上。2.该高压开关柜系1960年设计的老III产

5、品，原安装的机械程序防误锁于2002年改造为微机防误装置，但由于此型号开关柜设计不完善，无法实现线路带电强制闭锁。3.管理者越位、错位，口保、互保安全意识差。集控所管理者违章并越位直接参与操作，没有人制止，也没有人提出质疑，暴露了现场人员的肓从和在设备异常处理流程上的习惯性违章。案例3：变电站人员恶性误操作事故（12kV开关柜典型事故案例及安全防范措施）事故经过：2009年3月12日，一座220kV变电站运行值班人员进行电容器961开关由热备用转冷备用的操作，10时03分，当值操作人袁X、监护人姚X

6、X和值班负责人土XX执行09016号操作票（操作任务：1号电容器961开关由热备用转冷备用），操作第5项“拉开1号电容器9611刀闸”后，检杳刀闸操作把手和刀闸分合闸指示均在分闸位置，但未认真检杳刀闸触头位置，操作完毕后向地调张XX作了汇报。10时06分，张XX电话命令，对1号电容器961开关补做安全措施。10时22分，在执行09017号操作票（操作任务：根据建J03-12号第一种工作票补做安全措施）第3项“合上1号电容器96110接地刀闸”时，发现有卡涩现象，并向值班负责人土XX进行了汇报，土XX

7、到现场后，并未对9611刀闸实际位置进行认真核实，便同意继续操作，导致三相接地短路，构成带电合接地开关的恶性误操作事故。事故原因要点：1.电容器开关柜9611刀闸传动轴弯曲变形，9611刀闸分闸不到位，操作联锁机构不能止常闭锁接地开关。2.操作人员未按规定逐相核查刀闸实际位置。3.带电显示装置安装在961开关线路侧，开关断开后显示无电，进一步造成操作人员误判断，最终造成带电合96110号接地刀闸。4.安全责任制落实不到位，技术管理不到位，《安规》执行缺位，违反倒闸操作规定，未认真检查9611刀闸操作

8、后的实际位置，仅凭分合指示來判断刀闸位置，是造成此次事故的主耍原因。1.961开关柜从设计、施工、验收、投运，多个环节未严格把关，长期存在带电显示装置装设点不合理等装置性违章安全隐患，是造成此次事故的次要原因。二、线路部分：案例1：线路检修人员触电死亡事故（安全情况通报2005年第2期）事故经过：2005年2刀26日，线路检修班进行110kV孙鸡东线#1—#15塔瓷瓶清扫、紧固导线螺栓工作（#1—#14塔与孙鸡西线同塔架设，孙鸡西线带电运行）。上午10时51分，线路工