示范文本下载-附录2

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1、附录2特种设备安装改造维修许可申请书（填写示范文本）TSZS004-2003特种设备安装改造维修许可申请书申请单位：上海菱三电梯有限公司工类别:2011年9羽10日国家质量监督检验检疫总局制TSZS004-2003申请单位基本情况单位名称上海菱三电梯有限公司所在国中国所在省（市、区）上海市所在市（地）所在区（县）闵行区单位地址注册地址：上海市闵行区江川路10000号；办公地址：上海市闵行区沪闵路50000号组织机构代码1234567-2法定代表人王一邮政编码200010电话12345678传真12345678电子邮箱王一@163.com

2、互联网网址无经济类型外商独资所属行业无批准成立机关无营业执照登记机构上海市工商行政管理局闵行区分局营业执照注册号第3101132016785号成立日期2010年8月15日开始工作日期2010年9月10日固定资产（万元）1000注册资金（万元）800管理者代表王一管理者代表职位总经理质量保证负责人李四总人数100人取得相关认证认证项冃认证机构认证日期认证有效期无申请代理机构机构名称无机构地址纽织机构代码法定代表人代理负责人电话电子邮箱传真TSZS004-2003申请许可类别类别（类型）级别品种（型式）参数（型号）代表设备邙艮制范围、典型设

3、备）原有许可新申请许可备注乘客电梯B曳引式客梯VW2.5m/sQW5tVVVF维修载货电梯B曳引式货梯QW5000kgAC-2寸维修液压电梯B液圧客梯VW2.5m/sPFVL维修杂物电梯C杂物电梯QW300kgDW7维修申请人声明与签署在此，我声明本单位的成立符合中华人民和国的有关规定，没有对办理安装改造维修许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照规肚申请安装改造维修许可，并接受审查和设备检测。在取得许可后，严格执行有关规定，保证安装改造维修质量，接受监督管理和监督检验。申请单位法定代表人：王一职务：总经理

4、日期：2011年9月10日你想成为幸福的人吗？但愿你首先学会吃得起苦TSZS004-2003单位主管部门意见主管部门负责人：单位（公章）日期:受理安全监察机构意见口期:负责人:（专用章）受理编号：TSTSZS004-2003近几年施［匸数量设备类别（类型）级别08年09年10年11年年数量合计（台、公里）产值（万元）维修乘客电梯B/515147149载货电梯B/2226液用电梯B/1146自动扶梯B/663741144数量合计（台、公里）1209194305产值（万元）865054741065近几年施工典型设备情况（不含压力管道）（维修

5、）工程项口竣工口期级别品种（型式）型号（参数）名称数量（台）使用单位监检单位上海人楼安装2010.10B曳引式客梯2.5m/s曳引式客梯4上海大楼公司上海山特种设备监督检验技术研究院TSZS004-2003近几年施工典型压力管道情况工程项冃竣工H期类别级别参数直径(mm)主要材质数量（公里）使用单位监检单位压力温度介质无TSZS004-2003申请单位资源占地面积（n?）450厂房面积（H?）/曝光室面积（m?）/设计人员数/安装改造维修作业人员数31检查人员数4无损检测人员数/焊接人员数6电气工程师人员数4机械工程师人员数4其他专业人

6、员数量12010年产值（万元）474各部门人员组成部fJ部门负责人部门人员数董事会王.3质量保证部李四3财务部工二3工程部及保养部张三30TSZS004-2003管理、专业、作业人员情况作业项H姓名身份证编号学历所学专业职称持证作业类别（方法）级别（项H）管理人员王…123456789101112123硕士电子制造工程师专业技术人员张三321000002332432432大学机电工程师检验人员李四543219866554444501大学机电工程师作业人员王二434535454865950044高中五无电梯电气维修TS3123243243

7、TSZS004-2003主要施工设备状况序号设备名称设备能力设备数1电焊机200型12手拉葫芦5T13电钻550W「2・16mm14角向砂轮600W800r/min15吹风机550W2.7m3/min96吸尘器1000W27电脑测试仪MTC-AA18喷灯19手电筒1010钢直尺150mm111卷尺3-5m5m50m512十字螺丝刀50-300mm3013梅花螺丝刀50-300mm3014活络把手100-375mm1015斜口钳160mm1016老虎钳160mm1017钢锯架300mm2TSZS004-2003主要检验与试验仪器设备状况序

8、号仪器设备名称仪器设备能力仪器设备数1兆欧表500V32转速表EC-90023温度计14水平仪300-600mm15万用表ED-46026钳形电流表HIOKI326517塞尺0.5-15mm28游标卡尺MI