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时间:2019-10-24
《社区诊断调查问卷-1》由会员上传分享,免费在线阅读,更多相关内容在工程资料-天天文库。
1、个人问卷编号2012年宝山区居民健康调查问卷—、基本信息A1.您的出生日期(调查员注意:哪项记不清则在相应项内填“・9笃请填写阳历生日)年月日A2.性别:1.男2.女A3.您的住址:宝山区街道/镇A4.您的户籍?1.与居住地址相同2.本市外区:()3.外省市:A5.您的民族?1.汉族2.其他:—A6.您的文化程度?1.未接受正规学校教育3.小学毕业5.高中/中专/技校7.本科毕业A7.您冃前的婚姻状况?1.未婚3.丧偶5.分居2.小学未毕业4.初中毕业6.大专毕业&研究生及以上2.己婚4.离婚6.其他:A&您的职业?1.农林牧渔水利业生产人员3.商业、服务业人员5.科研和技术人员7.无业、
2、待业、家务2.生产、运输设备操作人员及有关人员4.国家机关/党群组织/企业/事业单位人卩6.在校学生&离退休人员9.其他劳动者A9.您目前参加了哪种医疗保险?(可多选)1.城镇职工基本医疗保险2.公费医疗3.城镇居民医疗保险4.新型农村合作医疗5.商业医疗保险6.其他:7.没参加&不清楚A10.您是否有家族病史?(可多选)1.高血压2.糖尿病3.冠心病4.恶性肿瘤5.脑卒中6.慢性支气管炎7.精神疾病&高血脂症9.其他:All.您今年用于医疗预防保健支出占全年收入的比例?1.<10%2.10%〜30%3.30%〜50%4.50%〜70%5.70%~90%6.>90%二、健康状况B1.您认为
3、您的健康状况如何?1.非常好2.好3.一般4.差5.非常差B2.您目前所患哪些疾病(可多选)1.高血压4.恶性肿瘤7.精神病10.慢性肝炎13.其他疾病:冠心病脑卒中骨质疏松11.白内障14•无任何疾病2.5.8.3.咼血脂病6.糖尿病9.慢性支气管炎12.前列腺肥大B3.您最近两眞内是否因为身体不适去医疗单位就诊?1.是2.否(跳转至B4)疾病:就诊机构:总费用:自费:疾病:就诊机构:总费用:自费:疾病:就诊机构:总费用:自处疾病:就诊机构:总费用:自费:B4•您最近一年是否因为身体不适在医疗单位住院治疗?1.是2.否(跳转至B5)疾病:住院天数:就诊机构:总费用:自费:疾病:住院天数:
4、就诊机构:总费用:自费:疾病:住院天数:就诊机构:总裁用:疾病:住院天数:就诊机构:总费用:口费:B5.您最近两年是否进行过全面的健康体检?(不包括•看病时的体检)1.是2.否(跳转至B8)B6.您去体检的原因?2.社区免费提供4.其他:2.社区卫生服务中心4.其他:2.不愿意进行体检4.其他:1.单位免费提供3.自我保健B7.您所去体检的医疗机构?1.专业体检中心3.二、三级医疗机构B&您未进行健康体检的原因?1.不知道需要体检3.负担不起宝山区居民慢性病及危险因素调查问卷三、体重及其控制C1.您目前知道您的体重值是多少吗?1.知道2.不知道C2.您最近一次测量体重的时1'可是?1.从未
5、量过2.7天内3.1个月内4.3个月内5.6个月内6.12个月以内C3.您控制或减轻体重的方法有哪些?(可多选)1.控制饮食2.锻炼3.药物4.其他:四、腰围及其控制C4.您目前知道您的腰围值是多少吗?1.知道2.不知道C5.您最近一次测量腰围的时间是?1.从未量过2.7天内3.1个月内4.3个月内5.6个月内6.12个月以内7.12个月以前&记不清五、血压及其控制C6.您目前知道您的血压值是多少吗?1.知道2.不知道C7.您最近一次测量血压的时间是?1.从未量过2.7天内3.1个月内4.3个月内5.6个月内6.12个月以内7.12个月以前8.记不清C&您有没有被医生诊断患有高血压?1.有
6、2.没有(跳转至C11)C9.您有没有采取过措施控制自己的血压?1.有2.没有(跳转至C11)CIO.您采取了什么措施来控制血压?(可多选)1.按医嘱服药2.有症状时服药3.控制饮食4.运动5.血压监测6.其他:C11.过去一年,您第一次去医院就医时接诊医生是否给您测量过血压?1.是2.否3.有时有4.没去过医院5.记不清C12.您认为,以下哪一个是高血压的诊断标准?1.140/90mmHg2.120/80mmHg3.160/100mmHg4.180/1lOmmHg5.不清楚6.其他:C13.下列哪些是高血压高危人群的标准?(可多选)1.年龄M55岁2.有高血压家族史3.高血脂症4.糖尿病
7、5.吸烟6.招重7.不清楚8.其他:C14.高血压会引起下列哪些并发症?(可多选)1.中风2.心肌梗塞3•肾病4.视网膜病变5.不清楚6.其他:7.12个月以前&记不清C15.您希望从哪些方式获得高血压防治知识?(可多选)1.报刊、电视、书籍、网络等2.就诊时向医生咨询3.社区举办主题活动4.咨询热线5.各类讲座6.其他:六、血糖及其控制C17.您日前知道您的血糖值是多少吗?1.知道2.不知道C1&您最近一次测量血糖的时
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