目标一：制订重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和-中国医院协会

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1、目标一、制订重大医疗过失行为.医疗事故防范预案和处理程序，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故考核评价项目主要内容abcdNA遵照卫生部法规要求，建立本院有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度，依照法规要求及时报告(1)有重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。(有制度文件、有培训记录、有实施的措施、实施至少已经三年)(2)有卫生部规定的“重大医疗过失行为和医疗事故报告”计算机网络报告系统(医院安装的计算机网络报告系统至少运行已经三年)(3)医疗机构发生或发现重大医疗过失行为和医疗事故后能及时报告(可从书面文件与计算机网络中证实)a.查阅

2、2007年1月至2008年12月发生事件数，与财务帐上赔付记录件数相一致b.能于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告C.70内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告2.遵照卫生部法规要求，建立本院重大医疗过失行为、医疗事故的防范预案(1)医院职能部门能够熟知与掌握“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处a.有制度文件、有督查记录、实施至少三年b.随机抽查医疗、护理、医技科室、管理部门主任各2名，了解知晓程度和处理程序理程序”(2)对全体员工进行“重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序”培训与教育，提高知晓度a.有培训记录b.随机抽查医疗

3、、护理、医技人员各5名，了解知晓程度(3)医院能及时通报“重大医疗过失行为、医疗事故”调查与处理的信息a.医院有及时通报的机制，有通报的记录b.抽查医疗、护理、医技科室主任各2名，了解知晓程度(4)医院领导从管理体系、制度、规章、程序上提出改进意见与具体措施(查阅范围2007年1月至2008年12月发生事件院办公会记录中有提出改进意见)★3.近三年中已结案的重大医疗过失行为和医疗事故提供2007年1月至2008年12月发生重大医疗过失行为和医疗事故简况一览表(时间、科别、患者性别年龄、事件的名称、主要原因、认定性质、所致后果、当时人职别、工作

4、年限、管理上主要改进措施)，在此不作评价结果认定，例数的多少不直接影响整体评价结果，重在评价持续改进措施到位程度评价中对达到“a”的说明：记录者签名：评价中对达到“d”的说明：记录者签名：评价中对达到“NA”的说明：记录者签名：评价结果认定的说明：在对应框内打钩即可。（以各表评价结果认定方法相同）1.评价中对达到“a”表示：完全符合要求，执行力＞90%,有持续改进具体措施，为少数项目的评价结果，要说明理由2.评价中对达到“b”的说明：大部分符合要求，执行力＞80%,为多数项目的评价结果3.评价中对达到C表示：符合要求，执行力＞70%,为多数项

5、目的评价结果4.评价中对达到9”表示：基本符合要求，执行力＞60%,为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进5.评价中对达到“NA”表示：未执行、或基本不符合要求，＜60%,为少数项目的评价结果，要说明理由，限期改进目标二.严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性考核评价项目主要内容abcdNA1.健全与完善各科室（部门）患者身份识别制度和程序（按照1982年医院工作制度第28项“对制度查对制度”中内容为准，分科检查与核实执行力）（1）由多部门共同协作制定准确确认病人身份的制度和程序。（有文件岀示，是多部门共同协作制定，要求明确

6、，做到同一个项目同一要求标准）（2）制度和程序要求使用两种确认病人身份的方法，不准使用病人房间号、床号或特定区域代码。（所有医疗、护理、医技人员都应知晓，了解其执行到位程度，是否已经纳入工作流程之中）2.实施者应亲自与患者（或家属）沟通（重点是执行力）（1）医院有实施者应亲自与患者（或家属）沟通的制度与流程，有培训与教育，相关医护人员均知晓（2在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作（随机抽查手术与介入各五位在院患者，其是否知晓病历中记录的施术者与其面对面进行过沟通

7、，知道相关的内容）3.完善关键流程的患者识别措施(重点是执行力)(1)急诊与病房、与手术室、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录(2)手术(麻醉)与病房、与ICU之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录(3)产房与病房之间流程中有识别患者身份的具体措施、交接程序与记录4.建立使用“腕带”作为识别标示的制度，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识病人的一种有效的手段(对重点人群的执行力)(1)ICU(至少是无自主能力者)(2)CCU(至少是无自主能力者)(3)RICU(至少是无自主能力者)(4)SICU(至少

8、是无自主能力者)(5)手术室(全麻)(6)急诊抢救室(昏迷)(7)新生儿科/室5.职能部门落实督导职能，有记录(1)医务处(督导重点部门、重点人群的执行(2)护理部