疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择Microsoft文档

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1、疾病诊断的书写与主要疾病诊断的选择一、医生对填写疾病诊断的责任疾病诊断由医师负责填写,各级临床医师对疾病诊断书写都负有责任，经治医师负责诊断填写，是直接责任人，上级医师对年轻医师负有严格要求和指导责任，科主任具有检查、审修责任。二、疾病诊断的构成病因---病理---部位---临床表现三、疾病诊断的填写顺序：1、主要治疗的疾病在前，未治的疾病及陈旧性情况在后2、严重的疾病在前，轻微的疾病在后3、本科疾病在前，他科疾病在后4、对于一个复杂的疾病填写，病因在前，症状在后四、主要诊断选择规则1、总则，在本次

2、医疗事件中，选择对健康损害最严重，花费医疗精力最多，住院时间最长的诊断名称为病人的主要诊断。2、对已治疗和未治疗的疾病，选择以治疗的疾病为主要诊断3、疾病由某些症状或体征或异常检查结果而住院，治疗结束时仍未能确诊，那么症状，体征或异常发现可以做为主要诊断。4、因怀疑诊断，在病人出院时仍未确诊，怀疑诊断要按肯定诊断编码，而且可作为主要诊断，经调查后排除的可能情况要分类到Z03（对可疑疾病和情况的医疗观察与评价）5、当多个诊断没有一个更为突出，而多诊断又可分类到一个被称为“多发”的类目选择多发类目为主要

3、诊断。6、两个疾病或一个疾病伴有并发症，而此时有合并类目的编码可以表示，就要选择合并码作为主要编码，不能将其分开编码。7、后遗症的类目，用来指出不复存在的情况，是当前正在治疗疾病的原因，而主要编码选择这个正在治疗的疾病，后遗症编码可以作为附加码。8、急慢性情况，当慢性疾病急性发作，如果合并编码为主要诊断，如果没有合并编码，而且索引中对急慢性情况分别编码，则选择急性编码为主要诊断，9损伤主要编码的选择---多处损伤要以综合编码为主，逐个损伤的情况作为选择性附加编码---内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口

4、时，以内不损伤作为主编码---颅骨和面骨骨折伴随有颅内损伤，以颅内损伤作为主编码，---颅内出血伴随有头部其他损伤，以颅内出血为主要诊断—骨折伴随同一部位的开放性伤口，以骨折为主要诊断10、妊娠、分娩和产褥期的主要编码选择，选择主要影响妊娠、分娩和产褥期处理的最主要并发症。11、恶性肿瘤的主要编码选择---原发肿瘤伴有转移，首次就医，选择原发肿瘤为主要诊断，否则按治疗的情况选择---未指明原发部位的恶性肿瘤,选择继发肿瘤为主要编码。肿瘤选择放疗或化疗的方法治疗时，如果是首次就诊，按上条原则选择，若再

5、次住院维持治疗，选择放疗或化疗的情况为主要诊断。——肿瘤病人放疗或化疗期间死亡，选择肿瘤编码。五、主要手术操作选择原则主要手术操作一般是指患者本次住院期间，争对临床医师为患者作出主要诊断疾病所进行的手术操作，并不是按手术时间进行排列*****国际疾病编码1CD-10疾病的分类：在命名的基础上，根据研究的需要对疾病按照一定的原则进行归纳和划分。研究目的不同时，分类的原则（轴心）也随之改变。国际疾病分类是以首先满足统计需要为前提的国际分类。国际疾病分类已有100多年的历史：1893-起到目前为第10次修

6、订所以叫ICD-10类目/亚目/细目类目：泛指ICD编码；具体指ICD的三位数编码。亚目：具体指ICD的四位数编码细目：具体指ICD的五位数编码；也叫亚分类。****手术分级手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、

7、手术过程复杂、风险度大的各种手术。