疾病诊断相关分组DRGs的研究与进展

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1、疾病诊断相关分组的研究与进展近儿十年来，如何解决稀缺的卫生资源与医疗费川的高速増长的冲突已经成为世界各国面临的普遍难题，许多国家都在积极寻求能够控制卫生费用增长的有效途径。上世纪80年代，美国研制出一种基于疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroupSystem,DRGs)为基础的预定额付费方^(ProspectivePaymentSystem,PPS),将传统的实报实销的后付制转变为预付制,实践证明这种方式在控制不合理费用增长和过度医疗服务需求上发挥了积极的作用⑴。此后,不少国

2、家均在此幕础上探索适合本国国情的DRGs-PPS付费制度。1DRGS在国外的应用及发展疾病诊断相关组(DiagnosisRelatedGroupSystemDRGs)是一种病例组合方式，它综介考虑病例主要诊断、附加诊断、手术、并发症/合并症、年龄、入院情况、出院转归等诸多因素的影响，对病例进行分类组合成若干诊断相关组，每--组都有较高的同质性，有着相同的卫生资源消耗，经过超大样本呆的研究，制定出每组病例的支付标准，结合预付费制度，患者到医疗机构就诊，向第三方(如医保部门)支付一定的费用，由第三方

3、向医疗机构按患者的DRGs分组付费，改按项冃付费为按疾病诊断相关组付费，从而有效地制约医院的医疗行为，激励医院降低成本，减少卫牛资源的浪费，达到控制医疗费用的冃的［2、3］。1.1DRGs源于美国。最初DRGs是将医院特定病种与其所消耗医疗费用联系起来的付费方案,是用于根据消费水平和摘情相似程度将住院病人分组的系统。由于在医疗服务市场中存在看严重的信息不对称，出现了诱导需求，即需方被动和供方垄断性，医生荼握的专业信息在很大程度上会影响甚至决定消费者的选择。保院里大约80%〜90%与经济相关的决定

4、是由医牛做出的［4］。诱导需求会导致医疗资源利用的不公平、低效率和过快增长，针对这一问题,美国国家卫牛筹资管理局于1983年应用按疾病诊断相关分组一预付款制度付费方式。该系统在公平有效地分配和管理卫生资源方面做出了巨大贡献，被世界上许多国家借鉴为医疗卫生支出的依据［5］。1.2英国对DRGs的研处。英国的病例组介研尤开始于1986年，在进行深入细致研究后，形成卫牛•保健资源分类法(HealthcareResourceGroups,HRGs),主要用于卫牛资源的管理和医疗的评价。到1997年,H

5、RGs已经推出了笫3代版本，其病例不仅仅局限于住院病人，急诊病人和门诊病人亦被分门别类进行组合研究［6］。1.3DRGS在澳大利亚的应用与发展。澳大利亚从1984年2月开始实行…种称为“国家序疗照顾制"的全民医疗保险计划。根据这一医疗保险计划,所有的澳大利亚居民都可免费亨受医院医疗服务，病人在公立医院的费用都不需白己支付，因公立医院的绝大部分经费来源于州政府的拨款，从而加重了国家负担。于是，作为--项垂大改革，澳大利亚于1988年开始引进DRGs,用于医院内部及院际间评估。1991年,成立澳大利

6、亚病例组合临床委员会(ACCC),统筹病例组合方案的研究。1988-1993年,联邦政府投资2930万澳元支持相关的研究，从而导致了具有澳大利亚特色的DRGs的产生.1991年，研制出具有527个DRGs的AN-DRGv1.0,1993年，推出具有530个DRGs的AN-DRGv2.0,并从当年7月1日起，全国实行按DRG和PPS对医院进行费用补偿。1995年,乂推出AN-DRGV3.0,増加到667个DRGs[5]。1999年AN-DRG被更为完善的AR-DRG(AustralianRefin

7、edDiagnosisRelatedGroups）替代［7］。1.4徳国DRG付费模式及其取得的成呆。徳国政府在对美国和澳大利亚的DRGs系统进行深入研究后,政府于2000年月，研究开发了适合徳国应用的G-DRG系统，并建立了由法定医疔保险协会、商业医疔保险协会和徳国医院协会共同建立的"医院赔付系统研究中心”（简称DRG研究中心）［8］°中心的主要工作除建立一套确定DRG疾病组别的规则及和关编码的规则外，主要是通过疾病和费用数据库的建立，测算DRG的付费标准。徳国DRG付费制度确定的棊木原则是：

8、同种疾病的付费标准一致。全国使用统一的DRG编码;在适用范围上,DRG系统几乎适用于所冇的病人，包括48小时内出院的病人或者长期住院的病人;在病种的覆孟上，除梢神疾病外.DRG系统几乎覆涨所冇的病种,特殊支付的病种仅限于血透等少数病种：在疾病分类及编码上，采用内外科分离,并充分考虑并发症等因素；根据健廉保险改革法案确定的目标，最终实现权重系数全境统一，棊础付费标准各州统一［8］。这些基本原则对于我国实行DRG系统冇很大的借鉴意义。2DRGS在中国的研究和应用状况2.1DRGs理论在我国的研究进展