有限空间普查整治工作情况汇总表

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1、有限空间普查整治工作情况汇总表填报单位：填报日期：年月日填报人：联系电话：组成检查组（个）参加检查人数（人次）检查单位数（家）共投入整改资金（万元）共查出有限空间（处）其中暂时性有限空间：（处）其中第一类有限空间（处）第二类有限空间（处）第三类有限空间（处）发现隐患（处）通过整治已整改（处）发岀《整改指令书》（份）其中限期整改（处）处罚情况责令“三停”（家）罚款单位（家）罚金额款（万元）个人（人次）（万元）存在问题备注：1•责令“三停”是指停产停业、停止施工、停止使用;2•此表由市级有关部门和各镇（街）于2008年11月5日前上报市安委办。有限空间登记表填报单位：（章）

2、填报日期：年月日填报人：（签字）联系电话：县（市、区）有限空间类别第一类口第二类口第三类口单位基本情况单位名称所属行业联系地址法定代表人联系电话卜.级主管部门有限空间基本情况有限空间名称基本功能存在时间长期口暂时口最多作业人数（人）空间容积(M3)进入作业频率每年□□次主要危害因素有限空间作业管理情况制定施工方案有口无口履行批准手续有口无口安全操作规程有口无口三级安全教育有口无口检测检验手段有口无口应急设备设施有口无口劳动防护用品有口无口现场监护监督有口无口隐患整改管理情况存在隐患隐患发现时间限期整改时间整改责任人联系电话整改督办单位督办责任人联系屯话其他情况备注：此表

3、每处有限空间填写-•张，各镇（街）及市级有关部门存档。有限空间作业许可证（样本）单位：许可证编号:作业单位：施T许可证编号或工程项目号许可证有效期许可证式四联第联安全人员备存从年月H到年刀H许可作业时间：从时到时工作项目名称：地点：区域：进入有限空间人员名单其他许可证：热工许可证号高处作业许可证号：其他许可证号：风险评估内容概述（可另附页）：作业内容：各相关部门准备或者协调工作确认：签字：采样分析结果需实施已实施易爆气体测试口口氧气含量测试口口有毒气体含量口口气体名含暈气体名含暈气体名含量气体名含量安全技术防护措施：签字：许可证取消确认内容：签字：许可证审批栏许可证取消

4、确认栏各部门或人员签字时间各部门或人员签字时间作业部门作业部门现场监护人现场监护人现场安全员现场女全员安全部门安全部门厂部批准厂部批准备注：第一联现场安全负责人第二联:工程作业负责人第三联:协调部门主管第四联:现场张贴或者现场监护人进入有限空间危险作业审批表编号作业单位所属单位设施名称主要危险因素作业内容填报人作业人员名称监护人采样分析数据检测项目氧含屋可燃气体浓度-有毒有害气体或粉尘浓度检测人检测时间作业开工时间年月日时分序号主要安全措施确认女全描施符合要求（签名）作业监护人作业场所负责人作业单位安全员1作业人员作业女全教育2连续测定的仪器和人员3测定川仪器准确可靠性

5、4呼吸器、梯了、绳览等应急器具5通风排气情况6氧气浓度、有害气体检测结果7照明设施8个人防护用品及防毒用具9通风设备10其它补充措施：作业场所负责人意见：签名：时间：安全部门负责人意见：签名：时间：作业完工确认人和完工时间现场完工负责人签名：年月H时分注：本表一式四份：监护人、现场负责人、申请单位、安全管理部门各执一份，及时消除警戒；该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改，并由企业安全管理部门存档至少一年。