浅谈提高病案质量的重要性及对策

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1、浅谈提高病案质量的重要性及对策摘要：病案是一种具有极高价值的医学资料，其对诊断、治疗、护理等具有指导作用。如何提高病案质量是医院面临的一项重耍课题。本文主要通过阐述病案质量的重要性、并针对现阶段病案管理中存在的一些问题提出相应的有效对策，旨在提高医院病案质量。关键词：病案质量；病案管理；问题；对策病案是医学信息的最重耍来源之一，其対提高医院医疗水平、管理水平具有重要的意义［1］。随着社会的不断发展，病案的记录、管理也朝着信息化、网络化的方向发展，这样大大提高医务人员的工作效率，节省了患者就诊等候的时间。

2、但是无论是电子病案还是手工病案，都不能忽略其质量管理。进入21世纪，我国社会主义市场经济快速发展，法制建设日趋完善，全民法律意识逐步提高，病案除了在医教研过程中继续发挥着重要作用外，病案还是医疗纠纷、医疗事故判定、伤残鉴定、司法鉴定等责任判定的重要法律依据。一些医务人员对病案质量的重要性认识不足，以致在出现医疗纠纷时，医院经常因患方提出病案记录中的缺陷问题而处于被动地位。现就从分析我院病案质量缺陷问题，提出改进措施。1提高病案质量的重耍性1.1有利于提供正确的诊疗信息病案作为医生的诊断参考资料，其正确性

3、、完整性有助于医生做出准确的病情诊断，尤其是不同医院、不同医生间，病案是一种交流、信息传递的载体［2］。高质量的病案，可以使不同的医生一目了然地了解到患者之前的病情，既简化了看病程序，也节省了医生的时间，这样就使得优质医生资源最大化，从而使更多的患者受益。1・2冇利于规范医疗保险的实施随着社会的不断发展，社会保险制度也逐渐深入及改善，医保对患者看病都有严格的实施细则，医院医保协议的执行情况也经常被检查。病案是医保的凭证2—，倘若病案中出现不符合规定的操作，医院已付给患者的医保费用可能得不到医保机构的认可

4、。另外，医保中有很多单一病种的保障金额，超过此金额由医院自负，可见医院的经济效益与病案质量的高低息息相关，强化病案的管理，提高病案质量对提高医院经济效益具有现实的意义。1・3有利于医学信息的统计分析病案中记录了各类医学信息，其可为医疗机构提供原始数据。病案质量决定了这些原始数据的真实性、可靠性。提高病案质量，可以使医疗机构対疾病进行全面的分析与评估，为疾病的进一步研究奠定基础。医学信息的统计结果是无数个病案的集合，是无数医务人员辛勤劳动的结晶，其为疾病预防、诊断、治疗以及医学的发展提供了宋贵的经验。1・

5、4有利于解决医疗纠纷随着患者维权意识的不断增强，以及相关医疗事故条例的出台，医疗纠结的发生也愈来愈多［3］。患者从诊断、治疗、护理整个过程的详细情况都记录于病案屮。法律规定医务人员在为患者治疗的过程中承担着一定的责任，所以病案也是一项具有法律效力的文件，病案的完整性可以为医务人员提供有效的法律依据。因此，提高病案的质量，医务人员可以更好的保护自己的利益，也有助于化解医疗纠纷。2病案管理中存在的问题2.1医务人员法律意识薄弱医生对病案的法律效力认识不够，认为病丿力的填写增加了自身的工作量，因此在病丿力填写

6、时只打钩，或者文字极其简单、模糊。另外医生一般都有重疗效轻表达的思想，马虎应付病案了事,其至在病历回收时才匆忙填写，但是由于患者诊断治疗时间已过一阵，记忆模糊导致病案的不准确性。还有很多医生对待病案的形成很随意，用签名记录签名，拿透明胶等任意修改病历。2.2管理不严很多医生由于事务忙碌，而医院对医生的监管力度不足，患者出院时病历还未能签名和审核，甚至患者还未签名相关知情同意书就已出院，这就为日后可能的医疗纠纷埋下伏笔。另外案例质量控制员把关不严，检查控制工作流于形式，马虎扫过病历就签名，导致病案缺漏项的

7、发生，造成病案的不完整性。3提高病案质量的对策加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作组织医务人员学习《医疗事故处理条例》、《医疗事故管理条例》等法规，论述病案在处理医疗纠纷〃举证责任倒置〃中的重要作用，明确病案质量不仅对患者、医院负责，是对自己负责，使医务人员对提高病案质量的认识由被动转为自觉。3.1加强对医务人员的培训设立严格的准入标准，培训医务人员填写、管理病案的使用技巧，深化病案重要性的意识，使医务人员了解病案管理过程中的各种注意事项[4]o同时培训过程需建立严格的考核制度，只有合格完成一定数量

8、的病案填写任务才能通过培训。通过培训提升医务人员的业务能力，从而提高病案质量。3.2增强医务人员的法律意识现今的医务人员一般都非法律出身，其更多关注的是疗效,往往忽略其中的法律责任。开设关于医疗纠结的相关讲座，利用现实的例子强化医生病案的法律效益观念，让医务人员明白病案质量关乎的不仅仅是患者的安危，也涉及到自身的利益［5］。这样无形中给医务人员增加病案须认真谨慎对待的压力，促使他们仔细按耍求填写、记录患者各类信息，从而提高病案质量。3.3建