蛛网膜下腔出血的实务临床处置精编

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1、蛛网膜下腔出血案例：患者，男，62岁。家小如厕时突感头痛、呕吐，伴右侧肢体无力半小时而急诊就诊。一、接诊及评估1•接诊及时，态度热情。2.收集资料。（1）病史。既往冇高血压病史27年。患者半小时前在家屮如厕用力排便时突感剧烈头痛，呈炸裂全头痛，伴频繁呕吐，呕吐物为胃内容物。（2）体格检查。T：37°C,P：82次/次，R：18次/分,BP：200/116mmHg,嗜睡，能唤醒但不能回答问话，语言不流利，心肺检查未见异常。颈项强直，克氏征阳性，右侧偏瘫。（3）心理一社会状态。家屈对该病的病因等冇一定了解，对该病可能引起的死亡而感到恐惧，对疾病的预

2、后非常担忧，享有职工医疗保险，家属非常支持治疗。二、判断1•初步判断该患者所患的疾病及其依据，发病原因是什么？初步判断患者所患的疾病：蛛网膜下腔出血。依据：（1）27年的高血压史；（2）用力排便时发生；（3）有典型的临床表现：浅昏迷，颅内压增高表现（剧烈头痛伴呕吐），伴右侧偏瘫，脑膜刺激征阳性。发病原因：患者用力排便时原冇的高血压进一步升高，使硕化的脑动脉破裂出血。2.口前患者主要存在哪些护理问题？（1）头痛。与蛛网膜下腔出血致颅内压壇高有关。（2）潜在并发症。脑疝。（3）生活自理能力下降。与蛛网膜下腔出血致活动能力下降冇关。三、组织立即通知医

3、生并组织救护。四、救护1.体位。绝对卧床休息4〜6周，床头稍抬高15°〜30。,一切日常生活由护理人员帮助进行，避免搬动和过早离床活动，特别是2〜3周内防止活动头部；进食不宜过饱，保持大便通畅。1.吸氧。给予屮等浓度流量吸氧2~3天，吸氧浓度为40%〜60%,也可用而罩给氧,吸氧浓度为6L/min02.头部降温。用冰帽或冰水降低脑部温度，降低颅内新陈代谢，减慢脑细胞坏死速度，减少脑出血量，降低颅内压。3.降血.压。由于患者血压200/116mmHg,需要降压治疗，应积极而慎重地给予适当降压药物，应使患者抬高床头约30°〜45。,按医嘱可肌注利血

4、平lmg,必要吋可重复应用，血压维持在150〜160/90〜lOOmmHg左右为宜。4.降低颅内压。过高的颅内压，使脑静脉回流受阻，脑动脉阻力增加，脑血流量减少，使脑组织缺血、缺氧继续恶化而导致脑疝形成。因此应降低颅内压，可选用下列药物：(1)脱水剂。20%廿露醇注射液或25%山梨醇注射液250ml于30min内静滴完毕，注意静脉滴注应快速，避免药物漏出血管外，以免引起组织坏死。(2)利乐剂。速乐40〜60mg溶于50%葡萄糖溶液20〜40ml静注；也可用利尿酸钠25mg静注；每6-8小时一次，利尿剂与脱水剂可交替使用。(3)按医嘱可以在急性期

5、短期应用肾上腺糖皮质激素如地塞米松，脱水作用温和而持久，一般没有“反跳”现彖。每日可用20〜60mg,分2〜4次静注。5.按医嘱使用止血药物和血管扩张药。应用止血药如抗血纤溶芳酸，静脉滴注应缓慢，以免引起血压下降。血管扩张药物如异丙肾上腺索和盐酸利多卡因应注意心率的变化。7•补充热量和保持水、电解质及酸碱平衡。该患者由于呕吐所以暂时禁食，在禁食期间应静脉补充营养和水，每日总输液量以1500〜2500ml为宜，每日补充钾盐3〜4g,并经常检查电解质及血气分析，以便采取对症治疗。8.防治并发症。保持呼吸道通畅，注意定时翻身，排辈，必要吋吸痰或行气管

6、切开；如有呼吸道感染时，即使使用抗生素。防止褥疮和尿路感染。丿求潴留者可导尿或留着导尿管。9.手术治疗。如有手术适应证应尽早进行开颅清除血肿术或血肿穿刺术，目的在于清除血肿，解除脑组织压迫，有效降低颅内压，改善脑血液循环，挽救患者生命，并有助于神经功能的恢复。五、观察1.观察病情变化特别是血压和颅内压的变化。血压不能过高过低，应维持在150〜160/90〜lOOmmHg左右为宜；在应用廿露静滴降低颅内压时特别注意尿量的观察和记录，以了解肾脏的功能。2•观察有无再出血的发生。初次发病后1个月内，再出血的可能性最大，第2周发生率最高，应特别关注患者

7、有无再次头痛，呕叶，昏迷，脑膜刺激征等情况，一旦出现，及时I■办助医生处理。2.观察并发症的情况。观察有无脑疝的症状如脉搏变慢，呼吸不规则，瞳孔变化，意识障碍加重等，一旦出现，则很可能发生脑疝，应及吋通知医生，配合抢救；观察冇无吸入性肺炎或窒息。观察冇无脑疝和尿路感染；观察冇无消化道出血的发生。六、健康教育1.减少病因，避免诱因。该患者的病因是高血压、动脉粥样硬化。指导患者按医嘱定时定量服药，避免晨起运动，维持血压在目标范围。该病因的诱因是用力排便，指导患者养成良好的排便习惯，如便秘时给予缓泻剂等，一般禁用灌肠,以免引起血压和颅内压增高导致再岀

8、血。1.饮食指导。根据患者的体重、血脂情况在营养师的指导下进行适当热量、低脂、低盐、高膳食纤维的饮食，保持大便通畅。