脊柱科临床路径

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1、腰椎间盘突出症临床路径(2009年版)一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。G99.2*第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0T/M51.1tG55.2)椎间盘置换术行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51);(ICD-9-CM-3:84.64-84.65)（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）1•病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。3.影像学检查:

2、有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。（三）治疗方案的选择及依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）»（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社)1.腰椎间盘突出症诊断明确。2•经严格正规非手术治疗3个月无效。3•尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。(四)标准住院日为7-15天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:M51.0tG99.2*/M51.1tG55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。2•如患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可

3、以进入路径。2.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。(六)术前准备3-5天。1.必须的检查项目：(1)血常规、尿常规、大便常规；(2)肝肾功能、血电解质、血糖；(3)凝血功能；(4)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等);(5)胸片、心电图；(6)腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和MRI。2•根据患者病情可选择：(1)肺功能、超声心动图(老年人或既往有相关病史者)；(1)对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；(1)有相关疾病者必要时请相应科室会诊。(四)选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应

4、用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行。(五)手术日为入院第4-5天。1•麻醉方式：全麻或硬膜外麻醉、腰麻。2•手术方式：开窗或半椎板切除髓核摘除术者，原则上不使用内植物；如需要做全椎板切除，可选用内植物。3.输血：视术中情况而定。(六)术后住院恢复4-11天。1•必须复查的检查项目：腰椎正侧位片，血常规、尿常规。2•术后处理：(1)抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)执行；(2)术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》;(3)激素、脱水药物和神经营养药物；(4)术后康复：支具保护下逐渐进行功能锻炼。(十)出院标准。

5、1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2•伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后复查内植物位置满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.围手术期并发症：伤口感染、神经血管输尿管损伤、硬膜外血肿、内植物松动等造成住院日延长和费用增加。2•内科合并症：老年患者常合并基础疾病，如脑血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手术可能导致这些疾病加重而需要进一步治疗，从而延长治疗时间，并增加住院费用。3.内植物的选择：由于病情不同，使用不同的内植物，可能导致住院费用存在差异。二、腰椎间盘突出症临床路

6、径表单适用对彖：第一诊断为腰椎间盘突出症(TCD-10：M51.0tG99.2*/M51.1tG55.1*/M51.2)行椎间盘切除术(ICD-9-CM-3:80.51)；椎间盘置换术(TCD-9-CM-3:84.64-84.65)患者姓名：性别：—年龄：—门诊号：住院号：住院日期:年月H出院日期：年月曰标准住院日7・15天时间住院第1天

7、住院第2天住院第3天■王要诊疗工作□询问病史及体格检查□完成病历书写□开化验单及和关检杏单□上级医师查房为术前评估□上级医师查房□继续进行相关检查□根据化验和相关检杏结果，对患者的手术风险进行评估□必要吋请相关科室会诊口根据病史

8、、体检、平片、CT/MRI等，行术前讨论，确定手术方案□完成术前准备与术前评估□完成术前小结、上级医师杳房记录等病历书写□签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书□向患者及家属交待病情及围手术期注意事项重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础川药临时医嘱：□血常规、尿常规、大便常规□凝血功能□感染性疾病筛查□肝肾功能、电解质、血糖□胸片、心电图□腰椎平片、CT/MRI□肺功能、超声心动(根据患者情况选择)长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□饮食□患者既往基础用药临时医嘱：□请相关科室会诊临时医嘱：□术前医嘱：常规准备明H在全麻或硬膜外麻

9、醉/腰麻卜