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时间:2019-10-23
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1、胆管结石(无胆管炎或胆囊炎)临床路径(一)适用对象。第一诊断为胆管结石(无胆管炎或胆喪炎)(TCD-10:K80.5)行胆囊切除+胆总管切开取石+胆总管T管引流术(lCD-9-CM-3:51.2/51.41)。(二)诊断依据。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(人民卫牛出版社,2008年,第7版)。1.症状:平时无症状或仅有上腹不适,当结石造成胆管梗阻时可出现腹痛或黄疸。2.体征:无发作时可无阳性体征,或仅令剑突下和右上腹深压痛。3.辅助检杏:B
2、超、CT、MR或1RCP怀疑或提示月H•总管结石。4.实验室检查:血常规检查显示口细胞总数正常或轻微升高,•血清总胆红索及结合胆红素正常或轻微升离,血清转氨酶和碱性磷酸酶升髙o(三)治疗方案的选择。根据《临床诊疗指南-普通外科分册》(人民卫生出版社,2006年,第1版)、全国高等学校教材《外科学》(人民卫牛出版社,2008年,第7版)。1•根据术前检查所获得的资料,初步判断肝内外胆管结石是否产生急性梗阻、胆管或/和胆囊有无炎症。2.手术治疗(1)诊断明确,无手术禁忌症,择期手术者;(2)胆囊切除+胆总管切开取
3、石(包插胆道镜检查并碎石、取冇)+胆总管T管引流术(为基本术式),适用于:①肝内外胆筲多发结石不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩;②伴有胆汁性川硕化和门静脉高压症但川:功能处于代偿期;(3)胆•囊切除+胆筲切开取石(包括胆道镜检查并碎石、取石)+肝门部胆管狭窄修复重建术(如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆筲狭窄成形+组织补片修复等术式),适用于结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内或双侧川:叶胆管内,仅伴有区域性肝实质纤维化和萎缩,以及受累肝脏区段主肝管的狭窄,或合并左右肝管
4、或汇合部以下胆管的严重狭窄;(4)胆囊切除+胆管切开取石(包括胆道镜检査并碎石、取石)+肝部分切除术(以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式),适川于萎缩的肝叶或肝段,难以取净的多发性结石,并有难以纠正的肝管狭窄或囊性扩张、或/和肝叶段的肝内胆管癌。(四)标准住院日为9-11天。(五)进入路径标准。1.第一诊断必须符合胆管结石TCD-1O:K80.5疾病编码°2.患者本人有手术治疗意愿,并符合以下条件:(1)结石沿肝内胆管树局限分布于1个或2个肝段内,常合并病变区段肝管的狭窄及受累肝段的萎缩;(2)结石遍布双侧肝叶
5、胆管内(包括:不伴有明显的肝实质纤维化和萎缩;或伴有区域性肝实质纤维化和萎缩,合并萎缩肝脏区段上肝管的狭窄;或伴有胆汁性肝硬化和门静脉高压症,合并左右肝管或汇合部以下胆管的严重狭窄,但肝功能处于代偿期);(3)合并肝外胆管结石。3.当患者合并其他疾病,但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。(六)术前准备1-2天(工作日)。1•必需的检查项日:(1)血常规+血型、尿常规、大便常规+潜血;(2)肝肾功能、电解质、凝血功能、感染性疾病筛杏;(3)腹部超声;(4)心电图、胸部X线平
6、片。2.根据患者病情可选择的检査:(1)肿瘤标记物检查(含CA19-9.CEA):(2)超声心动图、肺功能检测和血气分析(存在心肺基础疾病或者老年体弱患者);(3)ERCP,上腹部CT或MRCP/MRAo(七)选择用药。1.抗菌药物:按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫保发(2004)285号)执行。建议使川第二代头抱菌素,有反复感染史者可选头砲曲松或头砲哌酮或头抱哌酮/舒巴坦;明确感染患者,可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.如有继发感染征象,尽早开始抗菌药物的经验治疗。3.预防性用抗菌药物,时间为术前0.5
7、小时,手术超过3小时加用1次抗菌药物;总预防性用药时间一般不超过24小时,个别情况可延长至48小时。4.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标木送培养,获病原茵后进行药敏试验,作为调整用夯的依据。有手术指征者应进行外科处理,并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。5.造影剂选择:碘过敏试验阴性者,选用泛影葡胺;碘过敏试验阳性者,选用有机碘造影剂。(八)手术日为入院第2-3天。1.麻醉方式:气管内插管全身麻醉或硕膜外麻醉。2.手术方式(包括开腹手术或腹腔镜手术):基本术式为胆囊切除+胆管切开取石(包
8、括胆道镜检査并碎石、取石)加胆总管T管引流术,或加肝门部胆管狭窄修复重建术(如胆管狭窄成形+空肠Roux-Y吻合、胆管狭窄成形+游离空肠段吻合、胆管狭窄成形+组织补片修复等),或加肝部分切除术(以肝段、肝叶为单位作规则性切除方式)。3.手术内固定物:无。4.术屮用药:麻醉常规用药,补充血容量药物(晶体、胶体)、血管活性药物。5.输血:根据术前血红蛋H状况及术中出血情况而定。(九)术后住
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