晋中市科技创新担保申报书-编号：

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1、项目申请书单位名称:法定代表人:填报日期:（公章）（签字）年月日晋中市科学技术局晋中市中小企业信用担保有限公司制本单位郑重承诺：所提供的全部资料和所作陈述真实可靠。如在评审中发现有虚假或隐瞒的，担保机构有权终止担保，由此引起的一切后果和责任，全部由本单位承担。单位（公章）：二O_年—月—日填表说明一、适用范围本表适用于经科技部门认定并在晋中行政区域内注册登记，具有独立法人资格的企业或科技创新项目。二、填写要求1、本表须按规定的格式和内容排版打印02、中请加盖单位公章，同时附齐有关附件。3、木表是单位巾请科技贷款等担保的重要初评依据，表列各项内容、资料必须如实填写，一旦发现填写不实，

2、当即取消中请资格。同时，我们也承诺将严守您的商业机密。4、各项目栏内不得空缺，无此项内容时填“无”，表中空格不够时，可附页，并在主页中注明所附的页数，采用电了版可调整格式。5、单位名称：需填写经工商登记机关认定的全称。6、通讯地址：单位现在常驻办公地。7、所属行业和登记类型：按国家质量监督局制定的标准填写。8、信用等级：指本单位的开户银行核定的信用等级。9、注册资金：为本单位在工商机关登记注册的金额。10、表中的财务比率公式为：（1）资产负债率=（负债总额m资产总额）X100%（2）流动比率二流动资产m流动负债（3）速动比率=（流动资产一存货片流动负债（4）存货周转率二销售成本三平

3、均存货（5）应收帐款周转率二销售收入m平均应收帐款（6）流动资产周转率二销售收入一平均流动资产（7）产权比率二（负债总额m股东权益）X100%（8）已获利息倍数二息税前利润一利息费用（9）销售净利率二（净利m销售收入）X100%（10）净资产收益率二（净利润m平均净资产）X100%注：以上各科目平均数二（期初数+期末数）三2一、单位情况1、基本信息单位名称注册时间通讯地址邮政编码法定代表人情况姓名性别年龄最高学历任现职时间手机联系人电话手机经营范围所属行业工商背记机关背记时间营业执照号码机构登记机关登记时间法人代码证号国税登记机关登记时间国税登记号码地税登记机关登记时间地税登记号码

4、开户银行基本账号银行信用等级贷款卡号贷款卡密码单位背记类型□□01国有企业02集体企业03股份制企业04联营企业05有限责任公司06股份有限公司07私营企业08屮外合资（合作）-企业09外商投资金业10具它注册资金其中外资（含港.澳.台）比例/资金实收资本的对应关系投资方名称投资方式投资金额各投资方所占的比例％职工总数其中大学本科学历以上人数人屮层管理人员总数其屮具有屮、高级技术职称人分支机构情况分支机构名称母公司出资分支机构性质分公刁子公司全资控股参股当前主要产品名称该产品上一年度的销量该产品上一年度的销售收入该产品占上一年度的销售收入总额的比例产品被认定的类型（科技、潜力、环保

5、）1.万元%2.万元%3.万元%4.万元%2、企业介绍（1）基本情况（包括历史沿革、经营范围、产品介绍、行业现状、部门设置、管理制度、营销体系、企业文化、获得荣誉等）（2）未来两年内可能发生的变化（单位改制、主要负责人变动等情况）（3）目询存在的法律诉讼或可能形成的法律纠纷（4）未来两年发展规划及盈利预测（经营发展战略，主要发展1=1标和规模，生产经营规划，市场发展计划，资金筹措和运用计划，其他重耍改革措施、盈利预期）3、管理团队介绍（1）股东及董事会成员（2）法人代表简介（包括工作经历、社会任职、获得荣誉等）（3）经理层（总经理及分管财务的经理）4、生产经营状况（1）供应怙:况（

6、包括重要供应商、主要原材料等）（2）生产情况（包括生产能力、规模等）（3）销售情况（包括重要客八、销售量、结算等）（4）产晶悄况（产品的种类、用途、性能、技术水平，市场发展前景、经济、社会效益，国内外市场竞争能力，特殊行业许可证报批等情况）5、资产状况（明确价值、是否抵押）（1）十•地情况（2）房屋情况（3）机器设备情况（4）对外投资等其它资产怙:况6、财务状况2009年末2010年末上月（月）末备注资产总额（往來款、固定资产另附科目明细）货币资金应收帐款存货固定资产净值在建工程无形资产负债总额短期借款应付票据应付帐款长期负债所有者权益实收资木资本公积未分配利润本年累计主营业务收入

7、主营业务成木管理费用财务费用利润总额净利润上缴税金总额借款构成银行及其他债权人数额贷款起止日期担保人及担保方式对外担保被拒保企业名称担保金额担保起止日期担保方式财务指标比率项目上年度期末项目上年度本期资产负债率流动资产周转率流动比率产权比率速动比率已获利息倍数存货周转率销售净利率应收账款周转率净资产收益率二、本次科技项目情况（1）科技项ri名称（2）项忖介绍（包括科技含量、工艺、应用范围、项忖投资、资金来源、将来的社会经济效益等）三、资金需求及用还款计划（1）资金需求