肝内胆管结石术后复发的原因分析以及治疗

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1、肝内胆管结石术后复发的原因分析以及治疗【摘要】目的探讨分析肝胆管结石患者手术后再手术的原因及治疗方法。方法回顾性分析2005年4月到2009年8月在我院就诊治疗的100例肝胆管结石术后再手术患者的临床资料。结果肝内病灶清除不彻底、肝内病灶未处理、术式选择不当等是再次手术的主要原因。所有患者均治愈出院，出院后均获得2年的随访，无结石再发。结论详尽的术前检查、充分的术前准备、对病情的准确判断，手术方法及引流方式的合理选择，术后的综合治疗是肝胆管结石术麻降低再手术率的关键。【关键词】肝胆管结石；再手术；原因文章编号：1004-7484(2014)-02-0749-01胆管结石是胆道系统

2、最常见的疾病。肝胆管结石的病因及病理改变复杂，因肝脏及胆道病变的复杂性与广泛性增加了手术的难度，因此术后发生结石残留及胆管炎的几率较高。现回顾性分析2005年4月到2009年8月在我院就诊治疗的100例肝胆管结石术后再手术患者的临床资料，探讨分析肝胆管结石术后再手术的原因以及治疗方法。报道如下：1资料与方法1.1一般资料木组病例共100例患者，其中男性患者66例、女性患者34例；年龄18-74岁，平均年龄为(47.7±9・3)岁。外院手术后患者44例，占总例数的44%(44/100),本院手术后再入院患者56例，占总例数的56%(56/100)o首次手术原因均为肝、胆管结石，其中

3、一次手术史67例（37%）,二次手术史者12例（12%）,三次及以上手术史21例（8%）。1.2再次手术的原因肝内病灶清除不彻底、肝内病灶未处理以及术式选择不当等是再次手术的主要原因。包括：肝胆管残留结石及狭窄39例，占总例数的39%（39/100）、胆肠吻合口狭窄合并结石复发41例,占总例数的41%（41/100）、反流性胆管炎并胆道感染13例（13%）、医源性胆管损伤5例（5%）、1例患者为肝内胆管细胞癌（1%）、1例患者为绞窄性腹内疝并空肠禅坏死（1%）。1.3再次手术的方式再次手术的方式包括：38例患者采用肝外胆管切开取石+肝左（外）叶切除+T型管引流术的联合手术方式；4

4、2例患者采用肝外胆管切开取石+肝右叶部分切除+T管引流术的联合手术方式；10例患者采用肝胆管空肠Roux-en-Y式内引流的手术方式；5例患者采用肝胆管切开取石+T型管引流术的联合手术方式；2例患者采用拆除原胆肠吻合并扩大再吻合的联合手术方式；1例患者采用胆总管十二指肠吻合改胆总管空肠Roux-Y端侧吻合；2例患者采用小肠及空肠禅坏死段切除及肠吻合术的手术方式。2结果全组100例患者经再次手术治疗后均获得满意的临床疗效，本组患者无围术期死亡病例发生。再手术后发生并发症8例，占总例数的8%（8/100）,主要的并发症为切口感染、上消化道出血、肺部感染、肝脓肿、膈下感染、胆痿等，所有

5、患者经对症治疗治均愈。本组患者出院后均获得2年的随访,B超、胆管造影等复查显示吻合口通畅、无残余结石、无肝胆管狭窄。3讨论胆管结石是胆道系统最常见的疾病，是指肝内、外胆管内有结石形成。肝胆管结石的病因及病理改变十分复杂，发生肝胆管结石时肝脏与胆道病变往往较为广泛，手术的难度大大增加，因此术后残石率以及胆管炎发生率较高。肝胆管结石的治疗原则是应尽清除病灶、解除狭窄、取尽结石并建立通畅的胆道引流，防止复发［1］。肝胆管结石手术时应尽量保留胆道的生理通道，手术方式的选择需根据肝脏的损害程度以及病变的范围综合考虑。手术应根据结石的分布范围、数量、肝胆管的狭窄程度与部位、肝脏病理改变以及患

6、者的全身情况来综合考虑，选择合理、个体化的手术方式［2］。虽然近年来外科技术得到了大力的发展，明显提高了胆管结石手术治疗的临床效果，但山于多种原因，仍有部分患者需接受再次手术治疗。木研究结果表明，肝胆管结石再手术的主要原因为未处理肝内的病灶［3］0由于肝内胆管结石的位置较深，术前无详尽的影像检查，术中术者仅满足肝外肝管结石而遗漏肝内病灶，未行胆道镜检查，造成肝内的病灶未处理。术前详尽的影像学检查、术中仔细探查或行胆道镜检查，可降低肝内病灶遗漏的可能性；同时术中胆道镜行可明确结石分布以及胆管狭窄的情况。胆道镜检查的注意芋项［4］：胆道镜检查须从胆总管下段开始，按一定的顺序进行，操作

7、动作须轻柔、以避免胆道损伤；术屮保持视野清晰，冲洗液持续冲洗，须避免压力过大。肝胆管结石、狭窄、感染常常互为因果，相互促进，一次性清除病灶有利于疾病的治疗。黄志强院士指出［5］肝胆结石治疗的基本原则应为“取尽结石、纠止狭窄、清除病灶、通畅引流”，“清除病灶”是核心。术前了解患者的详细病史、既往手术方式等，遵循个体化的原则來制定周密的手术方案、选择最适当的手术时机。术前对患者病情的准确判断、加强规范化手术的实施和医师基本素质的培训、术前详尽的检查与充分的准备、选择合理的手术方法与行