案例分析（終版）

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1、國立臺南護理專科學校實習作業NationalTainanInstituteofNursingPracticalRecord案例分析（終版）一位腦中風導致長期坐臥的老人之護理經驗認真負責學用合一指導教師班級學號姓名實習期間趙慧珍老師五年五班59801507李欣樺2013年们月18H-12月13日壹.前言實習單位台南晉生護理之家據101年度統計，腦血管疾病在台灣仍高居國人十大死因第四位（行政院衛生福利部，2013）。腦中風主要因腦血流受阻，造成神經性缺損或腦部缺氧、缺血，致暫時或永久性腦功能異常（張、方、林、江、王，2011>>存活的個案有三

2、分之一會留下神經功能障%，含肢體、語言、吞嚥和認知功能等，造成日常生活不便及需依賴他人照顧（周、呂，2010）o本文探討一位85歲的老年人因腦中風導致長期坐臥，合併肢體功能障礙及潛在危險性皮膚完整性受損之護理問題，筆者希望協助個案執行被動性全關節運動防止關節及肌肉攣縮，並且維持皮膚無任何新傷口之情形，期望藉由適當的護理措施幫助個案提升生活品質。貳.個案簡介一、基本資料：吳爺爺現年85歲，婚姻緜，教育程度為國小，溝通語言為台語,信仰道教，無藥物、食物過敏史。入住日期為102年4月27日，護理期間為102年11月20日至迄今。診斷為敗血症(S

3、epsis)^肺炎(pneumonia)x雙側高血壓性心臟血管疾病(BilHCVD).充血性心衰竭(CHF)、冠狀動脈疾病於動脈導管成形術後(CADPTCAs/p)、心房纖維顫動(Af)、陳舊性腦中風(OldCVA)二、家族樹：無心臟疾病之家族史。三兒子家住台南，住院期間多由三兒子幫忙，小兒子會一起討論個案之病情及處理方式。住院期間兒子與孫女會不定時探望個案，—家族樹三、疾病史與入院過程過去有TCVDwithCHF、Af、OldMI■"91年右腳內踝開放性骨折第二型，執行開放性復位內固定及擴瘡術99年AMI發作入住奇美醫院~~99年吃不下

4、，入安南區安養中心--100/6CADs/pPTCA—100/6陳舊性腦中風合併左側癱瘓102/2/5低燒3天(不超過38°C),入奇美急診，檢查值顯示Plateletcount[93000/ul],Bard[19%l.Seg[65%],CXR顯示雙側肺部氣體混濁及肺紋理不清，疑似肺炎或肺腫塊，雙側敗血症。—102/2/5入晉生慢性病院102/4/27轉晉生護理之家圖二疾病史與入院過程圖參、個案評估一、系統性評估:(-)生理評估1•呼吸系統個案有肺炎的過去病史，意識程度呈清醒，視診胸部外觀正常無凹陷或外凸，無使用呼吸輔助肌，無鼻翼擴張，胸

5、廓對稱，胸腹起伏一致，觸診胸壁無壓痛感，呼吸平順，速率14・20次/分，無氧氣使用，手腳無冰冷，指甲、嘴唇無發紺，四肢末梢循環正亀住院期間服用Prophylline1#TID為支氣管擴張劑，聽診雙側呼吸音清晰，但偶咳嗽有痰音，自覺有痰且無法自咳。經評估後發現此系統有呼吸道清除功能失效之護理問題。2.心臟血管系統個案有敗血症、高血壓性心臟血管疾病、充血性心衰竭、冠狀動脈疾病且動脈導管成形術後、心房纖維顫動之病史o視診指甲、嘴唇無呈現藍、紫、黑色之發紺情形，膚色無蒼白現象，下眼瞼紅潤。四肢末梢溫暖，微血管回填狀況3・5秒恢復紅潤，無頸靜脈怒張

6、，聽診無血管嘈音。雙側橈動脈脈動強度1+,護理期間脈搏64-83次/分，血壓121-148/56-73mmHg,聽診心跳偶不規則，觸診腹部肚臍偏左有腫塊，無壓痛感且可明顯觸摸到脈動。住院期間服用Plavix1#QD副作用為出血，Exforge1#QD.Coxine1#BID、Dosabin1#BID使血管擴張且有頭暈之副作用，抽血檢驗RBC3370000/ukHCT33.7%、Platelet134000/ukHbll.lg/d1皆有偏低情形。經評估後發現此系統有高危險性傷害出血傾向、姿位性低血壓之護理問題。3•消化系統視診唇外型對稱.無

7、發紺或蒼白，嘴唇表面有乾燥的情形。皮膚無黃疸、無疤痕、肚皮無發亮，懸壅垂無偏斜，上下排牙齒為定式假牙，口腔異味重,住院期間每天做口腔護理，但個案相當排斥；腸蠕動音每分鐘10-13次，於腹部肚臍左側觸摸有腫塊但無壓痛感；個案表示平常在家飲食均衡，對食物無過敏個案入院時身高162公分，體重48.3公斤，BMI值為18.4kg/n?,屬體重過輕，理想體重為57.7公斤，至11/3測量體重為48.75公斤，BMI值18.75kg/nr仍體重過輕，身形消瘦。個案因中風而有吞嚥障礙的問題，住院期間個案由鼻胃管灌食，每天依飲食單服用舒體康340g、高蛋

8、白20g、營養鹽2g及水2000C.C.,迷你營養評估量表中MNA合計分數為12.5分,不良（附件一b住院期間排便約1-2天解1次，服用藥物MgO1#TID、Sennoside3#HS有緩解胃