危化经营许可证申请表[定稿]

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1、危险化学品经营许可证（甲）申请表申请企业泸州万隆科技开发有限公司经办人填表日期二0—三年七月二十八日泸州市安全生产监督管理局二0—三年七月二十八日申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式3份和电子版1份）:1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件;5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件;6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名详细表。9、法律法规规定的其他材料。危险化学品经营许可证申请表填写说明一、本

2、表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印。二、本表中的“名称”、“地址”、“网址”和“信箱”栏目填写全称。三、本表中的“企业类型”是指内资企业（国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、有限责任公司、股份有限公司、私营企业、其他企业）；港、澳、台商投资企业（合资经营企业［港或澳、台资］;合作经营企业［港或澳、台资］;港、澳、台商独资经营企业；港、澳、台商投资股份有限公司）、外商投资企业（中外合资经营企业、中外合作经营企业、外资企业、外商投资股份有限公司）。同时，如果是分公司、子公司或办事处，请在“公司类别”中□上划“V四、本表中的“非企业类型”、“经济性质”、“经营场所和储存

3、设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“V”，兼有者兼划“丿”。五、本表中的“企业属性”栏目，应当填写中央管理企业、省（自治区、直辖市）属企业、其他隶属企业。六、2表中的“登记机关”栏目，应当填写经营单位所在地的营业执照的发证机关。七、本表中的“剧毒化学品”应当填写经营的品名，“其他危险化学品”应当填写经营的类别。企业名称泸州万隆科技开发有限公司注册地址泸州市江阳区江阳中路42号12楼联系电话0830-2588351传真2588372邮政编码646000企业网址电子信箱Lzwlkjyxgs0163.com企业类型有限公司公司类别分公司口子公司口办事处口非企业类型个体工商户口零售

4、商店（场）口经济性质全民所有制口集体所有制口私有制口企业属性其他隶属企业登记机关泸州市江阳区工商行政管理局法定代表人杜明亮安全负责人杜明亮职工人数7技术管理人数1安全管理人数1注册资本500万元固定资产80万元上年销售额300万元经营场所地址泸州市江阳区江阳中路42号12楼产权自有口租赁口承包口储存设施地址建筑结构储存能力产权自有口租赁口承包口申请经营危险化学品范围剧毒化学品氧化钠、氟化钾、氟化亚铜其他危险化学品丙酮、甲苯、硫酸、盐酸、高氯酸钱、「卩醇、无水乙醇、乙醇、异丙醇、高氯酸钾、氯酸钾、硝酸钠、硝酸钾、硝酸钦、硝酸铅、重珞酸钠、重珞酸钾、重銘酸顿、硝酸縮鞍、亚硝酸钾、红色氧化

5、铅、硫酸铜、二氯甲烷、三氯甲烷、四氯化碳、乙酸饮、乙酸铅、硝酸、氢氟酸、四氯化钛、硫酸铅、磷酸、硫酸氢钠、乙酸成品油液化气经营方式批发口零售口化工企业外设销售网点口主要管理制度1、经理责任制；2、安全员安全责任制度；3、安全检查制度；4、危险化学品应急救援预案等。主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注主要专业人员及保管、验收、养护人员情况姓名性别年龄专业何时何校、系（班）毕业从事危险品工作年限技术职称或职务明锦杜亮杨男女囂合蚱2005年成都中医药大学2001年绵阳电子教育学校55总经理管理员填表人签名杨锦主管人员签名杜明亮法定代表人签名杜明亮（单位公章）申请经营危

6、险化学品品名剧毒化学品编号品名编号品名编号品名61001氤化钠61001氤化钾61001氧化亚铜其它危险化学品编号品名编号品名编号品名11081高氯酸馁32058甲醇32061无水乙醇32061乙醇32064界丙醇51019髙氯酸钾51031氯酸钾51055硝酸钠51056硝酸钾51060硝酸顿51065硝酸铅51520重钻酸钠51520重锯酸钾51520重铭酸倾51523硝酸肺鞍51525亚硝酸钾61507红色氧化铅61519硫酸铜61552••氯屮烷61553=氯屮烷61554四氯化碳61852乙酸顿61853乙酸铅81002硝酸81016氢氟酸81051四氯化钛81062硫酸铅

7、81501磷酸81509硫酸氢钠81601乙酸易制毒化学品编号品名编号品名编号品名31025丙酮32052甲苯81007硫酸81013盐酸成品油编号品名编号品名编号品名运输工具用压缩天然气编号品名编号品名编号品名县（市.区）安监部门初审意见［、23456789'1234567经营单位是否具备以下基本条件：经营和储存场所、设施、建筑物符合GBJ16标准和《爆炸危险品场所安全规定》、《仓库防火安全管理规则》等规定口经营和储存场所、设施、建筑物经公安消防机构验收