急性化脓性骨髓炎0

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1、第四章骨痈疽第一节概述定义：由化脓性细菌、寄生虫、病虫侵入骨、关节，而引起的化脓性感染性疾病。感染途径：血行播散（血源性骨髓炎）开放创伤（创伤性骨髓炎）直接蔓延（外来性骨髓炎）一、病因病机热毒流注外感六淫筋骨损伤七情内伤饮食不当房事劳伤二、临床表现发热疼痛肿胀症状和体征功能障碍窦道虚弱X线检查实验室检查化验室检查病理学检查三、治疗原则：局部与全身兼顾，标本同治、内外结合，祛邪与扶正兼施。急性期：祛邪为主慢性期：扶正祛邪为主（一）内治法1、中药治疗⑴消法：尚未成脓之时，清热解毒⑵托法：尚未成熟或脓成不溃或溃而不畅，托毒外出⑶补法：正气不足，气血虚弱，扶正为主2、抗生素治疗早期

2、；广谱；多联；大剂量。3、对症支持疗法营养支持（输血、白蛋白）；纠正电解质紊乱。（二）外治法1、药物外治；箍毒消肿；祛腐生肌2、固定牵引及支架疗法；3、关节穿刺；4、功能锻炼。（三）手术治疗关节穿刺抽吸或切开引流术骨膜或软组织切开引流术钻孔或开窗术死骨摘除术窦道刮除术病灶刮除术腓肠带蒂肌瓣填塞术矫形术腓肠带蒂肌瓣填塞术（四）预防和护理积极预防各种感染性疾病1、预防疖、痈、上呼吸道感染和扁桃体炎的发生。2、预防外伤感染。调护第二节急性化脓性骨髓炎一、定义：又称为“附骨痈”，是指由化脓性细菌引起的骨髓腔、骨和骨膜的急性化脓性炎症。二、好发部位、年龄、感染部位（1）好发部位：上肢

3、20%，肱骨10%，其他10%，下肢80%，股骨20%，胫骨50%，其他10%（2）好发年龄：儿童、男>女2-12岁小儿，青壮年（3）感染部位：干骺端（血源性）三、病因病机病因：中医：认为主要是：热毒注骨；损伤感染西医：致病菌多为金黄色葡萄球菌，次为溶血性链球菌，伤寒杆菌，肺炎双球菌。通过下列途径感染侵入骨内。1、血源性感染：由身体远处的某一感染病灶，通过血运播散停留骨组织。2、外伤性感染：因外伤引起开放性骨折或穿透性损伤组织，也可因手术伤口感染，直接累及到骨造成骨的感染。3、直接蔓延：由邻近软组织感染直接蔓延到骨组织。总之：发病与机体抵抗力强弱，局部抵抗力强弱，细菌毒力大

4、小有关。病机1、正盛邪弱，热毒消散；2、正盛邪实，热度局限；3、正虚邪盛、热度扩散。干骺端血供示意图四、病理（血源性为例）1、脓肿形成向外脓肿向骨皮质方向穿——骨膜下脓肿——骨膜下脓肿经骨小管——髓腔（广泛性骨髓炎）向内脓肿向髓腔方向穿———髓腔压力高———经骨小管———、骨皮质、骨膜、皮肤——窦道向上脓肿经骨膜下、关节囊，骨骺方向穿——化脓性关节炎急性血源性骨髓炎的扩散途径脓肿可直接进入关节腔形成化脓性关节炎2、包壳形成既有破坏，也有修复（增生），骨膜下脓肿形成时，被剥离的骨膜产生一层反应性新生骨，新骨逐渐增厚，形成包壳，有保证骨连续性的作用。3、形成死骨：骨骼失去血液供

5、应首先是骨坏死：骨骼本身营养血管阻塞；死骨脓毒作用骨坏死炎症控制，侧枝循环建立可复活。如与周围活骨完全分离称死骨。病理特点急性化脓性骨髓炎的病理特点是：骨质破坏，坏死与骨膜增生同时存在。早期以破坏，坏死为主，后期的增生明显。六、诊断1、有损伤史或其他部位有化脓性感染病灶2、发病快，病势凶，高热（39-40℃）惊厥或昏迷3、局部红肿热痛，局部压痛（24-48小时明显）4、患肢喜屈曲，不能主、被动活动5、实验室检查（1）血白细胞计数增高，中性增高，血沉增高红血球、血色素下降（2）血培养阳性（3）骨膜下穿脓脓液培养阳性6、X线2周之内无阳性发现2周以上软组织肿胀阴影，骨质疏松，骨

6、小梁紊乱，斑点状骨质吸收，轻微骨膜反应3—4周以上骨膜增生骨质破坏红肿热痛软组织肿胀、肌肉间隙模糊。骨变化尚不明显，胫骨中下部散在小斑点状骨破坏。骨膜反应虫蚀样骨质破坏斑点状骨质吸收骨膜反应七、鉴别诊断1、软组织感染：（1）全身症状轻（2）局部红肿热痛表浅(3)不局限于干骺端2、化脓性关节炎（1）部位在关节，红肿热痛；（2）关节穿刺、炎性液体；（3）关节活动受限；（4）X线，早期间隙增宽，发展期关节间隙变窄。3、风湿病(1)发热(骨髓炎)(2)关节痛，游走性，炎症消退，关节正常。4、尤因肉瘤：（1）体温高<骨髓炎>，不规则发热,低热。（2）全身症状不如急性骨髓炎重但有明显夜

7、间痛。（3）X线检查葱皮样骨膜反应，靠近骨干，破坏区广泛。（4）活检见肿瘤细胞5、骨肉瘤：（1）发热（骨髓炎），局部皮温高。（2）年龄青少年10—30岁（3）部位相同；症状轻（4）疼痛；夜间痛（5）白细胞计数略高，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶常增高（6）肿块生长快，表面静脉怒张（7）X线柯德三角。八、治疗（一）、治疗原则中西医结合，内外并治。（二）、中医治疗初期：清热解毒，行瘀通络1、内治法⑴初见恶寒发热，疼痛不剧烈，苔白脉浮。治则：清热解毒，通络祛瘀方药：仙方活命饮加黄连解毒汤加减。⑵证见高热寒战，舌质红，苔黄脉滑