培训-1高金明

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1、咳嗽、咳痰、咯血诊断和鉴别诊断北京协和医院呼吸内科高金明2008年11月1日咳嗽（cough）含义:强有力、呼气相（explosiveexpiration）。机体自我清除机制和保护性反射（self-cleansingandprotectivemechanism），藉此动作可有效的清除呼吸道内的分泌物和气道内异物。通常是喉和二级支气管粘膜受到刺激而产生，胸膜疾病也可导致咳嗽。咳嗽的机制传入途径：呼吸系统及其以外的器官（如脑、耳、内脏）的刺激经迷走神经、舌咽神经和三叉神经与皮肤的感觉神经刺激纤维传入。经喉下神经、膈神经与脊神经分别传到咽肌、声门、膈与其他呼吸肌，引起咳嗽动作。传出途

2、径：咳嗽动作首先是快速、短促的吸气，膈下降，声门迅速关闭，随即呼气肌、膈肌与腹肌快速收缩，使肺内压迅速升高（100-200mmHg）；然后声门突然开放，肺内高压气流经口喷射而出，呼吸道内分泌物或异物随即而出。导致咳嗽的刺激物（stimuli）包括：吸入颗粒气道上皮衬液聚集形成的粘液气道或肺组织的炎性渗出液气道内新生物或异物支气管外壁的压力二.咳痰（expectoration）的含义：正常时支气管粘膜腺体和杯状细胞只分泌少量粘液，使呼吸道保持通畅。通过咳嗽将呼吸道内病理性分泌物排出口腔外的病态现象。病理状态下，气道粘膜充血、水肿、脉息血管通透性增加和腺体、杯状细胞分泌增加、漏出物、

3、渗出物（含红白细胞、吞噬细胞、纤维蛋白等）及粘液、浆液、吸入尘埃与组织破坏物，一起混合成痰。临床表现1.咳嗽的性质：干性咳嗽:急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压、间质性肺炎-肺纤维化等。湿性咳嗽:慢性支气管炎、肺炎、肺脓肿、支气管扩张、空洞型肺结核、肺囊肿合并感染等。2.咳嗽的时间与节律：突然出现的发作性咳嗽：吸入刺激性气体、气管-支气管炎、气管或支气管异物、百日咳、气管或支气管分叉部受压刺激等。咳嗽变异型哮喘：闻异味或夜间发作。长期慢性咳嗽：见于慢支、支气管扩张、肺结核、IPF等。左心衰夜间咳嗽明显。3.咳嗽的音色：声音嘶哑，见于喉部

4、病变。金属音调咳嗽：见于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌、淋巴结肿大压迫支气管等。阵发性连续剧咳伴有高调吸气回声（鸡鸣样咳嗽）：会厌喉部疾病和气管受压等。咳嗽声音低或无声：见于极度衰弱或声带麻痹。4.痰的性状和量：粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血性。急性呼吸道感染痰少。支气管扩张、肺脓肿时痰多，静置分层：上层为泡沫层，中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎片。痰有恶臭：厌氧菌感染。痰呈黄绿色或翠绿色：铜绿假单胞菌感染。痰白粘稠、成丝难以咳出：白色念珠菌感染。大量水样痰或稀薄粘液性痰：肺泡细胞癌。伴随症状发热：呼吸系感染、肺结核等。胸痛：肺炎、肺梗死、胸膜炎、支气管肺癌和气胸。呼吸困

5、难：大量脓痰：支气管扩张、肺脓肿、肺囊肿合并感染。咯血：肺结核、支气管扩张、肺癌、二尖瓣狭窄、Goodpasture综合症。杵状指（趾）：支气管扩张、肺脓肿、支气管肺癌等。哮鸣音：哮喘、COPD、心衰、异物。问诊要点急性或慢性?咳嗽初期，是否有上呼吸道感染的症状?咳嗽是否有季节性或咳嗽时伴喘鸣?是否伴鼻后滴溜的症状或胃食管返流症状（如烧心等）?是否伴发烧或咳痰?如果有痰,痰的性质?是否伴有其它疾病或危险因素（如吸烟、特殊职业接触等）?是否正在服用ACEI类药物?咳嗽的常见病因急性咳嗽（<3周）：常见于呼吸道感染性病变或肺血栓栓塞或心力衰竭。慢性咳嗽（>3周）：a.长期吸烟者：支气

6、管肺癌或COPD的可能。b.非吸烟者（胸片正常或未用ACEI类药物）：鼻后滴流、哮喘或胃食管返流等。c.肺间质病三.咯血（Hemoptysis）咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位的出血。咯血的量从血染痰（blood-tingedsputum）到整口鲜血。与口腔、鼻、咽部出血及上消化道出血进行鉴别。呕血与咯血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病消化性溃疡、肝硬化、出血性胃炎、胆道出血等出血前方式喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咳出呕出血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混合物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便出血后痰性状除非咽下，否则没有常有

7、血痰数日有，可能为柏油样便，呕吐停止后持续数日无痰咯血的机制90%咯血来源于支气管循环，气道或肺实质局灶病变所致；10%的咯血来源于体循环，通常是远端肺实质疾患。小量出血为毛细血管通透性增加，血液渗出，故表现为痰中带血丝、血点或小血块。病变侵蚀小血管破裂，则引起中等量咯血。空洞壁肺动脉分枝形成小动脉瘤或动静脉瘘形成，则引起大咯血。临床表现1.年龄：年轻人多见于肺结核、支扩、二尖瓣狭窄、良性支气管瘤等。40岁以上长期大量吸烟者，支气管肺癌。2.咯血量：小量：<100ml/天；中量：