质控科创建需准备材料

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1、质控科4:医疗质量管理实行责任追究制（1）、医疗质量管理责任追究制度（医务科、质控科）（2X2012年7月以来医疗质量考核与个人奖金挂钩资料（医务科、质控科）（3）、2012年7月以来医疗质量考核与评选先进、个人职称聘任挂钩资料（院办）（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。1：医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施（1）、2012年7月以来医疗质量管理方案（医务科、质控科）（2）、2012年7月以来每月质量考核资料（医务科、质控科）（3X2012年7月以来每月质控信息（医务科、质控科）2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全

2、的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患（1）、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。（质控科、医务科）（2）、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）3:加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相应的质量管理办法（医务科、质控科）4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）、“三基”培训制度（医务科、护理部）（2）、岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部

3、）（3）、三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）（三）医疗技术管理。1：医疗技术管理符合国家有关规定（1）、建立技术准入制度的文件（医务科）（2）、经卫生行政部门批准的新技术项目批复文件（医务科）（3）、经我院学术委员会批准的新技术项目（医务科）（4）、新医疗技术管理档案（医务科）2：具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。（1）、新技术、新项目的安全保障方案及落实情况（医务科）（2）、当情况发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措能（医务科）3:对新开展的医

4、疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价（1）、新技术、新项目的评估资料、全程追踪管理及评价记录（医务科）（2）、医疗技术损害处置预案及组织实施情况（医务科）（3）、档案管理规范，资料齐全（医务科）4:进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。（1）、医疗技术科研审批制度（医务科）（2）、向科研对象实施知情同意告知制度（医务科）（3）、作为科研对象的患者住院清单（医务科）5：医院至少应有一个重点专科（1）、设立重点专科的文件（院办、医务科）（2）、重点专科床位数报表（医务科）（3）、重点专科开展的技术项目

5、（医务科、重点专科）（4）、重点专科人员名册（院办）（四）专业部门质量管理与持续改进。1、非手术科室：加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）2、手术科室：（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。（2）若有重大手术，必须报医务科备案。(3)大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。(4)围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。(5)要有缩短择期手术术前平均住院

6、日的措施。(6)择期手术患者术前待床日要＜3天。(7)各科室制定本专业手术分级管理制度(科室备份、交二甲办一份)(8)掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术(医务科、产科)3、门诊：(1)门诊医生出诊表(出诊医生公示栏并附医师职称)，要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。(门诊部)(2)加强门诊病历的书写，甲级率M85%(门诊部)4、急诊科:(1)2012年7月以来急诊科医师排班表(2)急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员M75%(院办)(3)急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案(4)2012年7月以来检验、放射、

7、CT、超声、输血等科室24小时排班表(检验科、放射科、CT室、B超室、输血科)(5)患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品(药剂科)(6)急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。(院办、急诊科)(7)急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。(8)2012年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。(9)要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制

8、度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等(3)急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械(各临床、医技科室)（11）确保急诊“绿色通道”畅